LA SALUD EN TIEMPOS DE PANDEMIA

El gobierno anunció el primer caso conocido de coronavirus en Perú el 6 de marzo de 2020. Solo nueve días después, en un mensaje a la nación, el presidente Martín Vizcarra decretaba el Estado de Emergencia y cuarentena a nivel nacional. Se cerraron las fronteras, se limitó la movilidad en todo el país e incluso se dispuso un toque de queda tres días luego del anuncio presidencial.

¿Por qué la rapidez de esta decisión? “Ha sido una respuesta necesaria porque no teníamos las condiciones dentro del sistema sanitario”, dice Janice Seinfeld, directora ejecutiva de Videnza consultores, una firma privada que identifica problemas sociales y económicos y plantea soluciones.

El doctor Ricardo Fábrega, asesor de sistemas y servicios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), también se muestra de acuerdo con la rápida decisión que tomó el gobierno peruano. “Estaríamos en una situación muchísimo peor”, señala, de no haberse decretado el confinamiento. “Podría haber sido como Madrid o Lombardía (la región al norte de Italia más golpeada con la enfermedad), con la diferencia que aquí no hay tantas camas”, señala.

Además, esos dos países europeos tienen una población con otro porcentaje de personas mayores. “En Europa, por nuestra situación demográfica conocida, tuvimos que darnos cuenta de que esta enfermedad nos hacía más vulnerables por el envejecimiento de la población”, señala Diego Mellado, Embajador de la Unión Europea en el Perú. En Italia, según el Instituto Nacional de Estadísticas Italiano, hay más de 14 millones de personas mayores de 65 años. En España, afirma el Instituto Nacional de Estadística de ese país, hay casi nueve millones de habitantes en este mismo rango etario. En Perú, según el Instituto Nacional de Estadística e Informática, hay 3.8 millones de adultos mayores.

Si hablamos de la capacidad de camas de cuidados intensivos, la situación en el país resulta alarmante.

Si hablamos de ventiladores mecánicos, fundamentales para preservar la vida de las personas cuya salud se ve seriamente comprometida por la enfermedad (representan, aproximadamente, el 15% de los casos, y en su mayoría son adultos mayores y personas con condiciones preexistentes: enfermedades respiratorias, diabetes, obesidad, problemas cardiacos, entre otras patologías), en Perú, el presidente Martín Vizcarra señaló que espera contar con 1000 respiradores para mayo.

Alemania, líder en cantidad de ventiladores mecánicos en Europa, cuenta con 25 mil de estos aparatos. Estados Unidos tiene cerca de 160 mil. Argentina tiene 8 900. Chile tiene 3 300. En países africanos, como Sierra Leona o la República Centroafricana, la situación es más crítica aún: tienen uno y tres ventiladores, respectivamente, para millones de personas.

Estas dos comparaciones en camas de UCI y ventiladores, claves para atender la crisis sanitaria en la actualidad, demuestran una carencia de equipos médicos para un país de 32 millones de personas como el Perú. ¿Qué ha ocurrido?

Si vemos el porcentaje del Producto Bruto Interno (PBI) destinado a la salud, notamos que uno de los problemas es el dinero. Con datos de 2017, Perú invierte el 3.2% de su PBI en el sector. Ecuador, el 4.2%. Chile y Argentina, el 4.9%. Cuba lidera el rubro en países latinoamericanos, con 10.6%.

Este escueto presupuesto para el sector tiene consecuencias, que no solamente se pueden observar en camas de UCI o ventiladores mecánicos. En un documento del Ministerio de Salud (Minsa) llamado “Diagnóstico de Brechas de Infraestructura o Acceso a Servicios en el Sector Salud”, de 2019, señalan que el 77.7% del total de establecimientos de salud en el país presenta capacidad instalada inadecuada, que se expresa en una infraestructura precaria, un equipamiento obsoleto, inoperativo o insuficiente.

Estamos hablando de más de 8 000 establecimientos de salud del primer nivel de atención (los locales médicos más cercanos a la gente, que cubren necesidades de salud básica) del Minsa, el Seguro Social de Salud del Perú (Essalud), sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional del Perú. Además, hay que sumarle los 243 hospitales de segundo y tercer nivel de atención (para atenciones más complejas).

A esto debemos agregarle otro dato: más de la mitad de hospitales del sector (51%) cuentan con una brecha de infraestructura que no permite las prestaciones del servicio de salud se realicen en óptimas condiciones. En una entrevista de noviembre de 2019, la presidenta ejecutiva de Essalud, Fiorella Molinelli, señalaba que hay una brecha de 32 mil millones de soles en infraestructura en el sector salud. Es decir, para cerrar esta brecha, Perú debería invertir más de 4 puntos del PBI nacional de 2018.

Los mismos médicos también identifican esta brecha. Según un sondeo elaborado por Datum y Fine Research, donde se les preguntó a profesionales de la salud por el nivel de infraestructura en el país para enfrentar la pandemia, un 77% respondió que la misma estaba poco preparada para esta situación.

Otro problema que involucra el bolsillo del sector es el del recurso humano. Para el doctor Jesús Valverde, presidente de la Sociedad Peruana de Medicina Intensiva, hacen falta más de 700 intensivistas en el país. “También debe haber muy pocas enfermeras profesionales. Entonces, en esta coyuntura, deberíamos de ser muy flexibles”, dice Rubén Mayorga, representante de la OMS en el Perú.

En Essalud, según la Organización Internacional del Trabajo, se calcula que falta incorporar a 9 000 profesionales de enfermería y 5 000 médicos. En el Minsa, hacen falta 16 000 especialistas. “Esta brecha se resuelve con dinero. Cada asignación es más presupuesto”, dice Miguel Palacios, decano del Colegio Médico del Perú.

A 2018, según el Minsa, Perú contaba con 12.8 médicos por cada 10 000 habitantes. En los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), hay un promedio de 33 médicos por cada 10 000 habitantes.

“Otro aspecto que la pandemia hace más visible es la falta de especialistas en diversas áreas, lo que es mayor fuera de Lima, Callao, Trujillo y Arequipa, donde se concentran el 70% de los especialistas”, comenta Carmen Yon, investigadora principal del Instituto de Estudios Peruanos.

Eso no es todo, Perú muestra una proporción de un médico por cada dos trabajadores administrativos. La OMS recomienda que deben existir cinco médicos por cada personal administrativo. ¿A qué se debe que en país existan más trabajadores administrativos que doctores? La fragmentación en el sector puede ser una respuesta a esta sobrepoblación de administrativos.

“Los sistemas de salud no deben funcionar como una isla”, dijo el presidente Martín Vizcarra el 14 de abril, en una de sus habituales conferencias de prensa durante el periodo de Estado de Emergencia debido a la pandemia. Esta afirmación, que ha sido mencionada de diversas maneras por el presidente y el ministro de Salud, Víctor Zamora, responde a una realidad que ya tiene más de 70 años: los sistemas de salud en el Perú no funcionan de manera articulada, nunca lo han hecho.

La OIT, en su publicación “El Sistema de Salud del Perú” de 2013, menciona: “los sistemas siguen operando de manera autónoma y sin articulación... en definitiva, cada sistema opera independientemente, con sus propias reglas y redes de proveedores, y atiende a poblaciones diferentes”.

Pero, ¿a qué se refiere el presidente y el ministro cuando hablan de esta desarticulación entre sistemas? Una buena manera de entender esto es separar al sector salud en tres funciones: la rectoría, la prestación y el financiamiento.

“La rectoría da los lineamientos, dice hacía dónde deben llegar e ir las políticas y da la normativa”, dice Janice Seinfeld, de Videnza consultores. En teoría, la rectoría del sector la tiene el Minsa, y debajo del ministerio están los otros subsistemas de salud: Essalud, las sanidades de las Fuerzas Armadas y la Policía Nacional, los Gobiernos Regionales y las clínicas privadas. Sin embargo, esto solo funciona así en la ley, no en la práctica.

Essalud está adscrito al Ministerio de Trabajo, las sanidades de las Fuerzas Armadas están adscritas al Ministerio de Defensa y la sanidad policial se encuentra adscrito al Ministerio del Interior. Es decir, el Minsa tiene una rectoría delimitada por hasta 3 ministerios más, y también hay otro factor: los Gobiernos Regionales.

¿Cómo actúan los 25 Gobiernos Regionales? Luego de la ley de bases de la descentralización de 2001, adquirieron autonomía en el sector salud: cada uno tiene su propia Dirección Regional de Salud (DIRESA), su propio director regional de salud y administran los hospitales y centros de la zona. “Se formaron 25 mini ministerios de Salud”, sostiene Miguel Palacios.

“Debería haber mucha articulación entre los Gobiernos Regionales y el Gobierno Central. Necesitamos una sola institución que realmente defina las políticas y la normativa”, señala Seinfeld.

Durante la emergencia sanitaria, el ejecutivo creó el “Comando de operaciones Covid-19”, que lidera la organización de todos los recursos disponibles para combatir la pandemia y articula la respuesta ante la emergencia en regiones. Tiene una presencia fuerte en Arequipa, Loreto, Tumbes, Lambayeque o Ucayali, por nombrar algunas regiones. El comando articula, designa encargados, abastece de insumos, monitorea y coordina las acciones ante la emergencia en las regiones donde está presente. Es decir, durante la emergencia sanitaria, cumple la mayoría de funciones que realizan los gobiernos regionales.

Los integrantes de este comando de operaciones representan a las diversas sanidades que existen en el país. Hay representantes del Minsa, de la Marina de Guerra, la Fuerza Aérea, del Ejército, la Policía Nacional, Essalud y las clínicas privadas. En suma, hay presencia de los distintos prestadores de servicio de salud en el país, que deben integrarse para formar una única cartera de atención.

“Aquí hay una fragmentación entre subsistemas. Cada uno tiene su red de prestadores en los establecimientos de salud”, señala Seinfeld.

Existe la red del Minsa, que cuenta a los establecimientos de Lima, la red de los Gobiernos Regionales, que administran los establecimientos públicos en cada región, las redes de las distintas sanidades (Fuerzas Armadas, Marina y Policía Nacional), la red de Essalud y las redes privadas. Cada una de estas redes tiene sus propios protocolos, su propio sistema de información, sus propios centros de salud y su propio sistema administrativo. Es por ello que el gobierno hace alusión a que funcionan como “islas”, separadas de los otros actores del sistema.

Otro tema engorroso es el financiamiento. Ya hemos mencionado que la plata es insuficiente; a eso debemos sumarle lo difícil que es la asignación de presupuesto. Aquí se tienen tres divisiones: el subsector público, donde está la red del Minsa, los Gobiernos Regionales y las sanidades públicas (estos últimos manejan su propio presupuesto). Está Essalud, y dentro de esa institución está la división entre la misma Essalud y las Entidades Prestadoras de Salud (EPS). Y están las sanidades privadas.

Ahora bien, ¿cómo llega el financiamiento a los centros de salud pública? Por múltiples formas: a través de los programas presupuestales para diversos tipos de enfermedades y condiciones de salud en los que se va, aproximadamente, la mitad del presupuesto (45%).

Luego está todo lo que no es un programa presupuestal (es decir, todo requerimiento de salud que no está incluido dentro de estos tipos de enfermedades y condiciones de salud) y los temas administrativos.

Para complicarlo aún más, ¿cómo se asigna el dinero? Por costos fijos (recursos humanos o infraestructura, por ejemplo) y costos variables (costo por los medicamentos, por ejemplo). Los costos fijos vienen del Minsa o por los Gobiernos Regionales, los costos variables llegan a través del Seguro Integral de Salud (SIS).

“Hay una fragmentación que viene por subsistemas, pero también por formas de asignación”, señala Seinfeld. “Siempre me imagino a los gestores locales armando Sudokus presupuestales”, dice.

La emergencia sanitaria, que ha puesto en evidencia las falencias y debilidades del sistema, también puede servir como un impulso a buscar soluciones para unificar las islas y crear un solo sistema único de salud.

Comencemos por el financiamiento público. Para Janice Seinfeld, una solución podría ser establecer un fondo único de dinero, en donde se evite una asignación engorrosa por diversos organismos, sino una cantidad de dinero por cada paciente. “Como una prima de seguro que cubra el costo fijo y el costo variable. Lo que debería entrar a este fondo es la prima multiplicada por la cantidad de personas que van a entrar a ese sistema”, señala. Un sistema que funcione en base al número de pacientes que vas a atender. “El precio de la prima, multiplicado por la cantidad de pacientes, es el fondo”, señala la directora ejecutiva de Videnza.

Por otro lado, la prestación debe estar centrada en el primer nivel de salud, donde la mayoría de ciudadanos pueden obtener sus medicamentos y chequeos médicos. “La atención primaria de salud tiene como prioridad las necesidades básicas, la atención a nivel de la comunidad es una atención que se preocupa de la prevención”, señala el doctor Eduardo Missoni, experto en salud del Programa Eurosocial de la Unión Europea. Para él, Perú cuenta con un sistema de salud centrado en la atención en hospitales, donde no cubre las necesidades de la mayoría de la población.

En el tema de la prestación del servicio de salud, existe la ley 30885, “Ley de Redes Integradas de Salud”, un intento de unificar las prestaciones de salud dentro del sistema. La ley potencia el primer nivel de atención y delimita la estructuración de redes públicas en determinadas unidades territoriales. Dentro de cada área tiene que haber establecimientos de salud, hospitales con atención ambulatoria y hospitales de atención especializada, siempre teniendo en cuenta la cantidad de personas a atender y la región sanitaria a cubrir. A más personas, más establecimientos.

Hay dos inconvenientes: el reglamento de la ley todavía no es aprobado y la misma solo establece redes integradas para el subsector público: Minsa y Gobiernos Regionales. Las otras sanidades, como Essalud, las Fuerzas Armadas, la Policía y clínicas privadas pueden integrar esta red mediante convenios o contratos. “Estos asuntos de intercambio prestacional tienen que ser muy fuertes”, señala el doctor Mayorga, representante de la OMS en Perú.

Otro tema donde ha habido progreso es en el aseguramiento de los peruanos. El decreto de urgencia 017, emitido en 2019, afiliaba a toda persona que no tenía seguro de salud al SIS. Es así que, a 2019, el seguro integral de salud del Minsa llegó a tener la población de afiliados más grande de sus 18 años de existencia: 20 millones 200 mil personas. Essalud, por otro lado, tiene casi 12 millones de asegurados.

Este avance en el aseguramiento empezó en 2009, con la ley de aseguramiento universal. La misma establecía un conjunto de entidades aseguradoras: las Instituciones Administradoras de Fondos para el Aseguramiento en Salud (IAFAS). Las mismas pueden ser privadas, públicas o del seguro social (Essalud).

Estas IAFAS tienen como oferta de servicio un Plan Esencial de Atenciones en Salud (PEAS), una lista de condiciones e intervenciones de aseguramiento que son aseguradas y financiadas por las IAFAS. Son los requisitos mínimos que le pueden dar al paciente con respecto a su salud, un plan esencial que debe velar por el bienestar de la población y está elaborado tomando en cuenta la carga de enfermedades que presentan los peruanos. “La ley (de 2009) señala que cada dos años ese plan esencial (PEAS) se debía de revisar y actualizar. Eso no ha pasado nunca”, comenta Seinfeld.

¿Cómo se maneja el aseguramiento en otras latitudes? Los países de la Unión Europea, desde hace más de 20 años, tienen un acuerdo en el que aceptan unánimemente el principio de la cobertura universal con equidad. “Lo importante es que todos tengan un principio de cobertura universal, que haya equidad en el trato y en el acceso”, señala Diego Mellado.

Si nos detenemos a hablar del trato a los pacientes, es un punto a mejorar dentro del sistema de salud. “Todos los estudios cualitativos que cito muestran distintas formas de imposición, escaso o nulo diálogo con las preocupaciones o modos de pensar de las personas, tiempos de espera muy largos y también formas de discriminación racial y cultural”, señala Carmen Yon. Además, en la primera encuesta nacional sobre percepciones de la diversidad cultural y discriminación de 2018, los centros de salud y hospitales están dentro de los lugares más mencionados donde se vivió una experiencia discriminatoria.

Otro tema fundamental para un buen desempeño del sistema sanitario es la gestión de los medicamentos. Aquí, a 2018, el presupuesto en medicamentos para el sector era de 1987 millones de soles, según el Ministerio de Economía. Sin embargo, existe una demanda de 3405 millones de soles. Se promediaba una demanda insatisfecha de 1464 millones de soles. Es más, más de la mitad de los usuarios que reciben recetas en establecimientos de salud (57%) compra medicamentos en boticas y farmacias. No adquirieron los medicamentos en el establecimiento de salud porque: no lo tenían (70%) o el personal les recomendó comprarlo afuera (12%).

El año pasado se aprobó el Decreto de Urgencia 007-2019, que obliga a farmacias y boticas a vender obligatoriamente medicinas genéricas. Este tipo de medicamento es más barato que la medicina de marca. “Esto ha hecho que se faciliten y abaraten los medicamentos que se utilizan en las farmacias comerciales”, comenta el doctor Mayorga. La ley implica un listado de 40 medicamentos esenciales que deben estar disponibles en su versión genérica en farmacias y boticas a nivel nacional.

Pero más allá de este avance que contribuye al bolsillo de la gente, el problema es más grande. “El principal problema que tenemos es que se requiere una buena logística, de compra y distribución hasta el punto de entrega”, señala el doctor Fábrega, de la OMS, con respecto a los medicamentos. Esto no se conseguirá si se tiene una gobernanza débil, donde hay involucrados hasta diez instituciones distintas: la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas, el Centro Nacional de Abastecimiento de Recursos Estratégicos en Salud, el Instituto Nacional de Salud, la SUNAT, Indecopi, Municipalidades, la Policía Nacional, el Ministerio Público, gremios empresariales y profesionales de la salud.

En bloques de países, como el de la Unión Europea, tienen un mercado común de medicamentos, donde las medicinas circulan y las cadenas de producción están integradas. “Tenemos también una agencia europea de medicamentos, que se encarga de establecer normas para toda Europa”, comenta Mellado.

La covid-19 puede acelerar estos cambios que urgen en el sector salud, pero una cosa es enfrentar la emergencia sanitaria y otra distinta es asentar una reforma que requiere voluntad política. “Hemos tenido siete ministros de Salud durante los gobiernos de Kuczynski y Vizcarra. Te estás sentando en el asiento cuando ya saliste”, comenta Janice Seinfeld. Para aprobar reglamentos importantes (como el de la ley 30885 de las redes integradas de salud) se necesitan uniformizar conceptos y seguir una visión, que difícilmente se logra con tantos cambios ministeriales.

A la par de estos cambios necesarios en el sector, ahora la vida en sociedad estará regida por el distanciamiento social, evitar reuniones, lavarse las manos, utilizar mascarillas y protocolos de sanidad. “Es la manera coronavirus de vivir. Y el primer piso de eso es que cada una de las personas adopten medidas de prevención”, señala el doctor Fábrega.

Nos tendremos que acostumbrar a estas nuevas costumbres para evitar rebrotes y contagios a poblaciones de riesgo. Necesitamos hacer esto y abogar por un sistema de salud integrado, con mayor presupuesto y procesos unificados. Hasta que aparezca una vacuna o algún medicamento efectivo, debemos acostumbrarnos a esta nueva normalidad.