El país que ciudamos: La importancia de un sistema de salud que proteja a todos los peruanos

El Perú y la pandemia

A inicios de abril del 2020, en una ciudad de Moquegua al sur del país, la doctora Maria Alejandra Liendo de 29 años, se quedó por primera vez a cargo de todo lo que ocurría en la posta donde trabajaba como médico. Habían pasado dos semanas desde que inició la cuarentena obligatoria por la llegada de la pandemia al país. El personal de salud de la posta se redujo en un 80% y, de las tres médicas que atendían, dos tuvieron que dejar de trabajar, una por ser persona vulnerable y otra por término de su contrato, lo que la obligó a asumir el turno completo los seis días de la semana de 7 de la mañana a 7 de la noche.

“Éramos primer nivel de atención y nuestra función era hacer que el hospital (de referencia), que queda a 20 cuadras, no colapse, porque el que teníamos en la ciudad no tenía Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)”, recuerda Liendo, quien estudió Medicina Humana y busca especializarse en Pediatría. "Tuvimos que reorganizar todos los turnos, enviar a personal de salud con comorbilidades a su casa, conseguir Equipos de Protección Personal (EPP) que no teníamos, contar cuántas mascarillas teníamos, ambientar un espacio para pacientes COVID”, cuenta.

Si bien muchos establecimientos de primer nivel de atención cerraron durante la pandemia, el de nuestro relato se mantuvo operativo. Antes de la pandemia se dedicaban a labores preventivas y de promoción, y tenían una población asignada de 4,500 personas, y con la Covid-19 comenzaron a atender también a pacientes contagiados. Para Maria Alejandra Liendo era difícil ver a los pacientes que normalmente iban a sus chequeos regulares, llegar con síntomas de Covid-19. “El señor Floirán era uno de mis pacientes más cercanos. Era un adulto mayor, muy cariñoso, era hipertenso y siempre conversaba con él por teléfono para que venga a recoger sus pastillas”, cuenta.

El señor me agarraba de la mano fuerte y me decía ‘ayúdame’, me miraba con una cara de ‘sálveme por favor’

Un día le avisaron que había un paciente que se estaba cayendo en el pasillo de la posta porque no podía respirar. Era él. “El señor me agarraba de la mano fuerte y me decía ‘ayúdame’, me miraba con una cara de ‘sálveme por favor’”, comenta. La situación era grave, y por más que la doctora Liendo intentaba convencer a la familia de que lo lleven al hospital, la respuesta era no. “Les daba mucho miedo llevarlo al hospital, me decían que, si lo llevaban, lo retiraban en cajón”, dice.

Los días pasaban y, por más que ella coordinó con los equipos de respuesta rápida y seguimiento para que le lleven oxígeno a su casa, el señor Floirán empeoraba, así que su hija se convence de que llevarlo al hospital era la única opción. “Estuvo allí dos o tres semanas y me seguía llamando por teléfono. ‘Doctora necesito oxígeno’, me decía. Pese a que sí estaba con oxígeno se le iba la voz al hablar y a mí me partía el alma escucharlo así. Le decía que confíe en los doctores y que sea fuerte”, relata Maria Alejandra Liendo.

A las tres semanas, la hija de don Floirán le da la noticia. Su papá había fallecido. “Se me cayó el mundo –recuerda la doctora Liendo, desde Moquegua–. Era un paciente al que yo quería mucho y lo escuchaba por teléfono pedirme ayuda y no pude hacer nada. Me sentía muy mal, fue terrible, pero hasta ahora sigo viendo a su hija y a su familia. Todos ellos se contagiaron, pero pudieron superar la enfermedad y, a pesar de todo eso, siguen confiando en el sistema de salud”.

Impacto en el sistema de salud

La pandemia ha acentuado las debilidades y descuidos del sistema de salud acumulados por décadas. Hasta mediados de abril del 2021, ha cobrado la vida de al menos 150 mil peruanos según el Sistema Informático Nacional de Defunciones (Sinadef), entre casos confirmados, sospechosos y compatibles con la enfermedad. Los ciudadanos enfrentan cada día la tragedia de carecer de servicios de salud eficaces y oportunos. Hasta esta misma fecha, conseguir una unidad de cuidados intensivos (UCI) es casi imposible: la ocupación a nivel nacional nominalmente es mayor al 95% y en diversas regiones, como Lima, alcanza el 99%, según reportes de SuSalud. Sin embargo, se sabe que durante varios periodos de la pandemia la necesidad ha superado con creces a la capacidad existente de manera indistinta en la oferta pública o privada.

Fuente: SuSalud (2021). Elaboración: Videnza y Red de Estudios para el Desarrollo.

Por otro lado, la evolución de los fallecidos por la Covid-19, confirmados o sospechosos, y el exceso de fallecidos en comparación con el 2019 es evidente (ver gráfico). Ante este escenario, los especialistas concuerdan en que la pandemia ha desnudado las debilidades del Sistema Nacional de Salud (SNS), acumuladas por muchos años, pero también muestra la persistencia de un modelo que decide con información escasa y poco oportuna, centrado en generar normas, y que no adopta un enfoque de gestión por procesos alineados al logro de una mejor salud.

Fuente: Sinadef (2021). Elaboración: Videnza y Red de Estudios para el Desarrollo.

“Los aspectos estructurales pueden tener solución a mediano y largo plazo, con grandes inversiones económicas. Los aspectos funcionales pueden ser inmediatos, son de bajo costo y de alto impacto en la mejora de los servicios de salud”, explica Augusto Tarazona, presidente del Comité Nacional de Salud Pública del Colegio Médico del Perú (CMP).

El cierre del primer nivel de atención y el temor al contagio ocasionaron que muchos pacientes crónicos no reciban sus tratamientos oportunamente.

A esta situación se añade otro drama: el experimentado por los pacientes afectados por daños no Covid-19. Las cuarentenas estrictas de inicios del año pasado, el cierre del primer nivel de atención y el temor al contagio ocasionaron que muchos pacientes crónicos, como los afectados por dolencias oncológicas, diabetes, entre otros, no reciban sus tratamientos oportunamente o que posterguen sus controles programados. Esto ocasionó una detección tardía de diagnósticos y complicaciones, la acumulación de demanda, entre otros aspectos, contribuyendo también a un exceso de fallecimientos desde el inicio de la pandemia.

Sólo en el caso de cáncer de mama, en nuestro país se diagnosticaron 7582 casos nuevos de esta enfermedad en el 2019, según el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN). Por efectos de la pandemia, en el año 2020, hubo un descenso marcado a 5,649 casos. Esto no significa que hayan disminuido los casos de cáncer, si no que, por el contrario: no fueron detectados.

“Cerca de 2 mil casos de cáncer de mama no fueron diagnosticados. Y al no serlo, la mortalidad aumenta”, señala el Dr. Eduardo Payet Meza, jefe institucional del INEN. “¿Cuánto tiempo nos va a tomar llegar a los escenarios pre COVID? Recién al finalizar el 2026 llegaremos a los números que habitualmente teníamos en los escenarios pre COVID”, afirma.

Reportaje: Francesca Raffo, Post producción: Stefany Aquise. Fuente: RPP.

Los tratamientos de pacientes oncológicos también se han visto afectados, y así lo cuenta Michelle, hija de Gladys, paciente oncológica de 61 años. “Hubo un periodo en el que no hubo citas, entre marzo y junio no había citas disponibles. Ella intentó sacar y le dijeron que no. Luego, EsSalud se comunicó  con ella y el médico le dijo ’ven y te hago receta para seis meses’; pero luego le recomendaron no ir porque había mucha gente. “Mi mamá hasta ahora no ha tenido sus chequeos ni en el INEN, ni en EsSalud y eso nos tiene demasiado preocupadas”, explica.

Perfil epidemiológico de los peruanos

No hay duda de que la transición epidemiológica que venimos enfrentando nos obliga a estar preparados para afrontar dos tipos de cargas de enfermedad distintas: las no transmisibles y las transmisibles. ¿Qué significa esto? Primero empecemos por las enfermedades no transmisibles; es decir, que no se pueden contagiar, como el cáncer, diabetes, enfermedades cardíacas o trastornos mentales. Entre 1990 y el 2019 estas enfermedades cobraron un mayor protagonismo pasando de 36% a 68%.

Por su parte, las enfermedades transmisibles, que sí se pueden contagiar como las infecciones que transmisión sexual (ITS), la infección por el VIH/sida, hepatitis virales, tuberculosis, enfermedades tropicales o prevenibles mediante vacunación, así como las maternas y neonatales redujeron su porcentaje de 48% a 21%, manteniéndose aún visibles.

Cambio en el perfil epidemiológico de los peruanos

Fuente: Institute for Health Metrics and Evaluation (2021). Elaboración: Videnza y Red de Estudios para el Desarrollo.

Ante esta realidad, la experta en salud y directora ejecutiva de Videnza Consultores, Janice Seinfeld, sostiene que es necesario que el sistema de salud se organice para resolver las nuevas demandas de la población. Estas incluyen la prevención y promoción de la salud integral, el cuidado de las afecciones crónicas y los retos que plantea un país cada vez más urbano, informal y con una población que, a pesar de aún tener bono demográfico, ya va envejeciendo.

Cabe destacar también algunos logros en términos de salud alcanzados en los últimos años previos a la pandemia. La esperanza de vida al nacer pasó de 66 a 76 años entre 1990 y 2018, según cifras del Banco Mundial. Entre el 2010 y el 2019 se evitó que al menos 360,000 niños menores de cinco años sufrieran desnutrición crónica, de acuerdo con el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) y, además, la tasa de mortalidad materna por cada 100,000 nacidos vivos se redujo de 265 a 68 entre 1990 y 2015. Estas cifras superaron incluso las metas de los Objetivos de Desarrollo Sostenible al 2030 (ODS) relacionados a estos indicadores.

Sin embargo, aún falta mucho por hacer. Para plantear mejoras hay algo que debemos entender primero: ¿Cómo funciona nuestro sistema de salud?

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¿Cómo funciona nuestro sistema de salud?

Los sistemas de salud en el mundo buscan cuidar y proteger a la población para que tengan vidas sanas y así contribuir al bienestar y desarrollo de cada país. Para lograr el acceso efectivo al cuidado de la salud, la Organización Mundial de la Salud (OMS) propone la Cobertura Universal en Salud, de modo que “todas las personas reciban los servicios sanitarios que necesitan, sin tener que pasar penurias financieras para pagarlos”.

Hay que tomar en cuenta que tener una cobertura universal de salud no es lo mismo que contar con un seguro de salud. En Perú, más del 95% de la población está afiliado a algún seguro de salud, según datos de SuSalud. “Ha ido aumentando la gente afiliada a un seguro y con el DU 017 del 2019 se terminó de hacer realidad que toda persona sin seguro de salud sea afiliada al Seguro Integral de Salud más conocido como SIS)”, explica Janice Seinfeld, experta en salud y directora ejecutiva de Videnza Consultores.

En muchos casos el aseguramiento no se traduce en una cobertura real y efectiva. En el 2019, 9 de cada 10 mujeres tuvieron algún problema para acceder a servicios de salud.

Sin embargo, en muchos casos este aseguramiento no se traduce en una cobertura real y efectiva. Por ejemplo, según la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES), en el 2019, 9 de cada 10 mujeres tuvieron algún problema para acceder a los servicios de salud.

“De las mujeres que tuvieron problemas, para el 81% la falta de medicamentos era un tema preocupante. Para el 77%, la falta de personal de salud. Luego estaba la dificultad de conseguir dinero para el tratamiento. Esto demuestra que a pesar de estar asegurada no necesariamente se va a tener el tratamiento cubierto”, agrega Seinfeld.

Pero volvamos a la Cobertura Universal en Salud, que deberían tener todos los países. Esta presenta tres dimensiones: la primera es la prestacional, es decir, la dimensión de los servicios sanitarios cubiertos. La segunda es la poblacional, que ve la proporción de la población asegurada y la tercera es la financiera, que ve el porcentaje de los gastos cubiertos. El presupuesto, recurso limitado, debe ser asignado entre las tres dimensiones.

Entonces, se debe decidir entre cubrir a más gente, brindar un plan de beneficios más extenso o dar una cobertura financiera más completa, o lograr posibles combinaciones entre estas dimensiones. Efectivamente, brindar cobertura efectiva a todos los ciudadanos es un proceso complejo que implica buscar la combinación óptima para garantizar una cobertura efectiva en salud.

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Limitados recursos humanos, falta de información y logística poco eficiente.

Uno de los principales problemas que la pandemia evidenció en los centros de salud fue la falta de personal de salud y la doctora Liendo lo sabe muy bien. Cuando ingresó a trabajar a la posta en una ciudad de Moquegua, hace más de 5 años, el personal de salud no se daba abasto para atender a los pacientes, recuerda. “Sin mentirte, antes de la pandemia la atención en el establecimiento se llenaba por completo. Todos los pasadizos con personas y pacientes. Éramos dos médicos y no nos dábamos abasto para atender”, comenta ella.

Foto referencial. Fuente: Shutterstock

Esta situación no es reciente. En el 2019, según el Ministerio de Salud, existían 14 médicos, 16 enfermeros y 6 obstetras por cada 10,000 habitantes en el país. Esta cifra es significativamente menor al promedio de países que integran la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), que es de 29.2 médicos por cada 10,000 habitantes.

Mientras el Callao presenta 24.4 médicos por 10,000 habitantes, en Cajamarca hay apenas 6.6.

Por otro lado, la distribución de los profesionales de la salud varía significativamente entre regiones: En el 2019 mientras el Callao presentaba 24.4 médicos por 10,000 habitantes, en Cajamarca había apenas 6.6, según el Observatorio de Recursos Humanos de Ministerio de Salud. Además, el nivel de los nuevos profesionales de la salud no estaría siendo el adecuado. Alrededor del 50% de los estudiantes de medicina del último año desaprueba el Examen Nacional de Medicina, lo que alerta sobre posibles problemas en la formación universitaria que pueden afectar la calidad de la atención de las personas.

Falta de información

La pandemia evidenció las serias limitaciones que tienen los sistemas de información en el país. En marzo de 2020 no se contaba con un sistema que reporte el total de camas hospitalarias y UCI disponibles en todo el sector, pues cada subsector cuenta con sus propias soluciones digitales. Solo en el MINSA hay aproximadamente 300 aplicaciones informáticas, con diferentes objetivos cada una pero que no conversan entre ellas.

Para explicarlo mejor: si una persona es referida de un establecimiento de EsSalud a uno gestionado por un gobierno regional, o incluso entre hospitales públicos en las regiones, la historia clínica del paciente no viaja con él y se deberán replicar todos los análisis. Esto es ineficiente y costoso para el sistema, y genera demoras y malestar en los pacientes.

Si una persona es referida de un establecimiento de Essalud a uno de otra red o de otra región, la historia clínica del paciente no viaja con él y se deben replicar todos los análisis.

Por otra parte, el abastecimiento de medicamentos se concentra en el cumplimiento de formalidades administrativas, descuidando la entrega completa y oportuna de lo recetado a los ciudadanos. Los actuales indicadores de gestión se centran en medir la disponibilidad de recursos en los almacenes o establecimientos de salud, pero no en verificar la oportunidad y calidad de este servicio para las personas.

Esto ocurre por diferentes causas como una programación hecha con información histórica, no desplegar una estrategia de adquisición o la persistencia de sistemas de información aislados con data desactualizada. Una excepción a esta situación ocurre en las redes asistenciales de Lima y Callao de EsSalud con el programa Farmacia Vecina. Esta estrategia, gestiona información en línea (en la “nube”), entrega medicamentos a los asegurados a través de farmacias cercanas al hogar de los pacientes, logrando un nivel de servicio superior al 90%. En el sistema público, según la última información disponible del 2016, solo el 57% recibía sus medicamentos completos.

Pero también es importante entender dos conceptos, señala Paula Ponce de León, docente de Pacífico Business School y experta en innovación y salud, ya que no es suficiente con digitalizar todo (pasar la información de físico a electrónico), si no sabemos qué hacer y cómo articular la información una vez que esté digitalizada.

“No sirve de nada que cada clínica tenga una historia clínica electrónica (HCE) si ‘la llave’ de información en todas no es la misma. Se debe unificar el elemento identificador del ciudadano, por ejemplo, que sea el DNI, de modo que independientemente de donde esté, su información pueda ser almacenada en distintas nubes o espacios”, explica Ponce de León.

¿Primer nivel, hospitales… farmacias?

Cuando una persona tiene un problema de salud, lo ideal es que se dirija a un establecimiento de salud del primer nivel de atención –puestos y centros de salud o policlínicos-, el cual debería resolver por lo menos el 80-85% de sus necesidades, según Videnza Consultores. Si requiere una atención más especializada debería ser referido a un hospital de mayor complejidad.

En el Perú se observa que el principal lugar de atención es la botica o farmacia, y que esta tendencia no ha variado en los últimos años.

Sin embargo, en el Perú se observa que el principal lugar de atención es la botica o farmacia, y que esta tendencia no ha variado en los últimos años. Esta situación se ha agudizado dramáticamente en la pandemia, sobre todo en el segundo y tercer trimestre del 2020, ante el cierre del primer nivel de atención en el país. Por otro lado, la población con algún problema de salud crónica que buscó atención se redujo en 15.4% entre el tercer trimestre de 2019 y 2020, según el INEI.

Lugares de atención para la población que presentó problemas de salud

Fuente: INEI (2019a). Elaboración: Videnza y Red de Estudios para el Desarrollo.

Esto ocurre por la debilidad del primer nivel de atención en el país que no resuelve la demanda de servicios de la población. El 97% de establecimientos de salud en el primer nivel tiene una capacidad instalada inadecuada, según el último reporte del Minsa del 2021. Esto quiere decir que la infraestructura y equipamiento que tienen no se encuentran de acuerdo a lo establecido por el mismo ministerio.

“Nuestra misión es atender a un paciente que no tenga síntomas de nada y prevenir que venga una enfermedad más complicada, pero la mayoría de los pacientes no van enfocados a que los atiendas por algo preventivo. Siempre vienen por algo recuperativo; es decir, cuando ya tienen una enfermedad”, cuenta la doctora Liendo, desde Moquegua.

Desde el Ministerio de Salud se identifica que, si bien la principal función del primer nivel de atención es la prevención, también suelen tener una función recuperativa y atienden a pacientes que ya presentan una enfermedad. Así lo explica el Dr. Mario Izquierdo, médico especialista del Minsa: "Hay niveles de prevención: tenemos la primaria que es para promover estilos de vida y evitar que alguien enferme. La secundaria que es cuando hay factores de riesgo o hábitos nocivos y hay que suprimirlos, y la terciaria que es cuando la persona ya está enferma. Allí la meta es limitar el daño o avance de la enfermedad", sostiene.

Un sistema fragmentado y desarticulado

El sistema de salud peruano enfrenta problemas de desarticulación que impiden brindar un cuidado oportuno, seguro y de calidad a los ciudadanos. Y desde el Ministerio de Salud son conscientes de esta situación. “Nuestro sistema - como todos sabemos - es fragmentado. Con un sistema fragmentado la eficiencia se viene al suelo porque no hay una capacidad conjunta desde el inicio, entonces los recursos que se puedan tener no se usan adecuadamente”, afirmó a RPP el ministro de Salud, Oscar Ugarte, en marzo de este año. Pero ¿en qué se basa esta fragmentación?

Por un lado, el Ministerio de Salud (Minsa) es el ente rector del sistema, encargado de formular y monitorear las políticas nacionales en salud. Sin embargo, en la práctica su función se debilita porque también tiene a su cargo la gestión de establecimientos de salud en Lima Metropolitana a través de las Direcciones de Gestión de Redes Integradas de Salud (DIRIS), así como un grupo de hospitales e institutos especializados.

Además, diferentes instituciones compiten con la conducción del Minsa, dificultando la articulación de la política sanitaria. Por ejemplo, el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) también se encarga de definir las prioridades en el sistema de salud mediante el esquema de Presupuesto por Resultados (PpR), que sujeta el financiamiento del sector a intervenciones sanitarias específicas.

Durante la pandemia se evidenciaron diferencias significativas entre la cifra de fallecidos reportada por el Minsa y por cada Dirección Regional de Salud (Diresa).

Por otro lado, el Minsa comparte algunas funciones con los gobiernos regionales (Gore) y locales. Si bien, el nivel central define los lineamientos y los niveles subnacionales adaptan la operación al territorio o región donde se encuentren, se observa desarticulación entre los tres niveles de gobierno: nacional, regional y local. Por ejemplo, durante la pandemia se evidenciaron diferencias significativas entre la cifra de fallecidos reportada por el Minsa y por cada Dirección Regional de Salud (Diresa). Además, en muchos casos los Gore se limitan a replicar la estructura del Minsa y no conducen efectivamente la política sanitaria regional.

Por su parte, a los gobiernos locales les corresponde coordinar la gestión de los servicios del primer nivel de atención y manejar la información comunitaria para realizar acciones preventivas y promocionales. Sin embargo, el ejercicio de estas funciones es muy limitado en todo el país. Por ejemplo, durante la pandemia no se observaron acciones articuladas desde el nivel local salvo contadas excepciones.

Hay que tener en cuenta que los principales organismos responsables de la supervisión de la salud son la Superintendencia Nacional de Salud (SuSalud) y la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP (SBS). Esta última se encarga de supervisar a los aseguradores privados. Susalud tiene un rol clave: protege los derechos de los ciudadanos supervisando que el acceso a los servicios sea otorgado con calidad, oportunidad, disponibilidad y aceptabilidad en todos los prestadores y aseguradores.

Pero en el Perú existen grupos de aseguradores y prestadores de salud que no coordinan y complementan entre sí, con coberturas y tarifarios diferenciados. Es así que, en vez de tener un sistema único de salud, más bien lo que tenemos son diferentes “subsistemas” de salud.

Elaboración Videnza y Red de Estudios para el Desarrollo.

Cada subsistema público es conducido por un ministerio diferente: el Minsa para el Seguro Integral de Salud (SIS), el Ministerio de Trabajo y Promoción de Empleo (MTPE) para EsSalud, el Ministerio del Interior (Mininter) para el Fondo de Aseguramiento en Salud de la Policía Nacional del Perú (Saludpol) y sus prestadores, y el Ministerio de Defensa para las Fuerzas Armadas (FF.AA.). En todos los subsectores, la toma de decisiones sigue una lógica inercial, desde la conducción hasta la gestión de los recursos, que se basa principalmente en presupuestos históricos en lugar de una planificación institucional.

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El financiamiento insuficiente e ineficiente

El financiamiento es otro talón de Aquiles del sector salud, afirman las Propuestas de Bicentenario elaboradas por Videnza Consultores. Pese a que en los últimos 10 años el presupuesto público de salud se ha duplicado, no llega a ser adecuado, como lo sostiene Augusto Tarazona, presidente del Comité Nacional de Salud Pública del Colegio Médico del Perú (CMP). “Con poco más de 3% del PBI (en el sector), con un gasto per cápita menor de 600 dólares, sigue siendo insuficiente para remontar las deficiencias estructurales del sector, deficiencia que vienen de décadas de falta de inversión en salud”, afirma.

Evolución del gasto en salud en el Perú 2013-2020 (en miles de millones de soles)

*Se proyecta el gasto privado con la tasa de crecimiento promedio para el periodo 2013-2018.
Fuentes: OMS (2020), MEF (2020), ESSALUD (2020a). Elaboración: Videnza y Red de Estudios para el Desarrollo.

Si bien, en los últimos años se ha observado un incremento sostenido de los recursos públicos y privados destinados al sector salud, el gasto público en salud per cápita es menor que al de nuestros pares regionales, como Chile o Colombia, y significativamente menor al del promedio de países de la OCDE.

Gasto público per cápita anual en salud (en soles)

*No incluye inversión
Fuente: OECD (2019), MEF (2019) y EsSalud (2019). Elaboración: Videnza y Red de Estudios para el Desarrollo.

Otro aspecto es que la gestión del financiamiento es ineficiente y poco transparente. La administración de fondos es fragmentada en el sector público, donde coexisten esquemas de financiamiento diferenciados.

Elaboración: Videnza y Red de Estudios para el Desarrollo.

Un esquema de financiamiento complejo pierde eficiencia, dificulta la trazabilidad de los recursos y afecta el seguimiento de la calidad del gasto. “Los países con servicios públicos de salud y financiamiento único a cargo del Estado, han respondido mejor frente a este problema que no sólo es problema sanitario, sino global porque trasciende a otras esferas económicas sociales y culturales”, comenta Tarazona, del Colegio Médico.

En esa línea sostiene que la unificación del financiamiento puede significar mayor racionalidad del gasto, economía de escala y, sobre todo, mejora del acceso universal a la salud. “La voluntad política del gobierno de turno es la base de la viabilidad. El consenso es el instrumento y el control político y ciudadano bien informado es la garantía de su cumplimiento. De esta forma se puede terminar con feudos excluyentes, y poner el financiamiento público para mejorar el acceso a la salud de todos los ciudadanos”, finaliza.

¿Cómo debería funcionar el sistema de salud?

El sistema de salud debe centrarse en el ciudadano para mantenerlo saludable, a través de una red de establecimientos con capacidad resolutiva, recursos humanos y suministros médicos, que brinda cobertura a una población adscrita. Y de ser el caso, debe referir con oportunidad a las personas que requieran atenciones complejas, empleando una lógica de red, con historia clínica electrónica y sistemas de información interoperables.

Para expandir la oferta disponible a los ciudadanos, los establecimientos de salud deben articularse en redes, señala César Amaro, investigador principal de Videnza Consultores y exdirector de Digemid y Saludpol. “Los establecimientos de salud del primer nivel deben ser la puerta de entrada al sistema y deben resolver alrededor del 80-85% de las necesidades ciudadanas. Los hospitales e institutos se centran en atender los casos más complejos”, comenta. De ese modo el sistema brindará atención con oportunidad y calidad a los ciudadanos.

Esta idea no es nueva y se ha discutido por muchos años en el país. Las Redes Integradas de Salud (RIS) aprobadas en 2018 y reglamentadas en 2020 se definen como el conjunto de organizaciones que prestan una cartera de servicios de manera equitativa e integral a una población definida territorialmente. Este modelo debería tener un esquema como el siguiente:

Fuente: El Peruano. Elaboración: Videnza y Red de Estudios para el Desarrollo.

Sin embargo, a la fecha aún no se ha implementado alguna RIS con todas sus potencialidades. El trabajo en red durante la pandemia hubiese ayudado a evitar el colapso de los hospitales y mejorado las referencias de los pacientes.

El trabajo en red durante la pandemia hubiese ayudado a evitar el colapso de los hospitales y mejorado las referencias de los pacientes.

Entre los múltiples desafíos pendientes, el tarifario es uno de los principales para la compra-venta de servicios pues cada subsistema, incluso establecimiento de salud, tiene valores y precios diferentes para los procedimientos médicos, lo que dificulta la articulación de los establecimientos de los Gore, Minsa, EsSalud, sanidades de las FF.AA., policiales y sector privado en red, pese a ser la forma más eficiente de atender la demanda. Establecer un valor de pago capitado para la población asignada a cada establecimiento del primer nivel de atención puede ser un primer paso importante, agrega Amaro.

El ministro de Salud, Óscar Ugarte, también sostiene que hay brechas que deben ser cerradas, como la de recursos humanos. “Tenemos un tercio menos de lo que deberíamos tener según, según índices latinoamericanos. A nivel infraestructura también tenemos brechas muy grandes. El número de camas, por ejemplo. En países como el nuestro el indicador es 2,5 camas por mil habitantes, nosotros tenemos 1,25. Esta crisis donde no tenemos camas es un problema de infraestructura que debe ser resuelto y que requiere inversión”, señala.

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Un primer nivel cercano a la población

El quinquenio 2021-2026 debería ser el periodo para transformar el primer nivel de atención. Uno de sus retos está en mejorar la infraestructura y equipamiento, como también lo menciona la doctora María Alejandra Liendo, desde Moquegua. “El establecimiento donde trabajo es bien pequeño, al comienzo no teníamos nutricionista. Luego de hacer el papeleo, por fin nos mandaron una, pero no teníamos un consultorio donde pueda trabajar. Entonces tuvimos que acomodarnos y juntar a varias personas en una sola oficina”, sostiene.

Lo mismo ocurrió con los médicos. “Antes éramos 2 médicos y atendíamos por turnos, en un solo consultorio. Cuando fuimos 3 médicos ya no había consultorio para él entonces tuvimos que construir con drywall otro consultorio”, cuenta. Y así se hace un círculo vicioso, pues si uno de los problemas es el de la falta de personal médico, cuando se consigue, no hay donde colocarlo. “Con voluntad se puede hacer, pero necesitamos el apoyo del sistema y de la red a la que dependemos”, sostiene Liendo.

En países como el nuestro el indicador es 2,5 camas por mil habitantes, nosotros tenemos 1,25.

Recomendaciones:

Para que los ciudadanos encuentren en el primer nivel de atención una verdadera puerta de entrada al sistema de salud, los expertos consultados en esta investigación proponen lo siguiente:

1. Asignar a la población a un establecimiento

   Cada centro de salud en el territorio nacional debe ser responsable de la prevención, promoción y atención temprana de un grupo definido de personas, sostiene por su parte Janice Seinfeld, directora ejecutiva de Videnza Consultores y experta en salud. Esta cercanía permitirá que el establecimiento cuente con información actualizada de cada persona y familia y sea capaz de implementar los cuidados de salud que necesiten y seguir el proceso de modo continuo. “El gobierno central debe emplear el Padrón Nacional de Vacunación Universal contra la Covid-19 para la asignación de la población”, comenta la experta.

   Esta medida es también una oportunidad de colaboración con los gobiernos locales, quienes, sugiere Seinfeld, pueden aportar su experiencia y conocimiento del territorio.

   Hoy no existe un plan de desarrollo de infraestructura en atención primaria que realmente permita una sostenibilidad en el tiempo.

   Por eso, según los expertos resulta necesario evaluar y reforzar la infraestructura de los centros de salud. “Hoy no existe un plan de desarrollo de infraestructura en atención primaria que realmente permita sostenibilidad de la acción en el tiempo. La infraestructura va a dar comodidad y facilidad de desempeño y debe haber parámetros mínimos”, agrega Paula Ponce de León, docente de Pacífico Business School y experta en salud e innovación. Sin embargo, sostiene que es importante, pero no determinante.

   Se debe complementar con asignar los recursos humanos necesarios, promoviendo un trabajo en equipo y logrando la mayor presencia de médicos de la especialidad de salud familiar y comunitaria.

2. Implementar las historias clínicas electrónicas

   Hoy, si alguien es referido o ingresa a un establecimiento de salud diferente al que suele ir, se deben replicar exámenes y pruebas de diagnóstico. La historia clínica electrónica permite que la información de los pacientes se encuentre disponible en donde sea necesaria. Así se elimina el riesgo de pérdida de los archivos físicos, optimiza la gestión de los recursos, logra mayor seguridad para las personas y simplifica la labor de los profesionales de la salud, al presentar de forma uniforme y virtual la información crítica del paciente.

   La historia clínica electrónica permite que la información de los pacientes se encuentre disponible en donde sea necesaria.

   En el mundo existen diversas soluciones digitales que se pueden emplear, y más aún, debe tomarse en cuenta que la implementación en el primer nivel es más sencilla. Según Videnza Consultores, se debe tomar una decisión firme en el tiempo y escalarla a nivel nacional, brindando el soporte necesario para la conectividad y el mantenimiento de equipos en los establecimientos.

3. Cerrar la brecha de médicos y profesionales de la salud capacitados para la atención primaria

   “Para brindar atención de calidad a los ciudadanos se deben identificar sus necesidades de salud en el territorio y mejorar la oferta de profesionales de salud en los establecimientos”, señala Seinfeld. De la misma forma, estimar la disponibilidad futura apreciando la formación de pregrado y posgrado para dimensionar la brecha futura.

   

   Foto referencial. Fuente: Shutterstock.

   Ponce de León considera que el primer tema a poner en la mesa es que en el sector salud “cuanto más especializado es el profesional (de salud), tiene un mayor rango jerárquico, económico social y de desarrollo de carrera. Es algo que no se suele tocar pero que estigmatiza mucho a los profesionales de salud”, afirma.

   La doctora Maria Alejandra, desde su centro de salud en Moquegua, coincide en lo mismo: “La mayoría de las personas piensa en hacer especialización, ir a un hospital, hacer una maestría para ir a una clínica. Muy pocas personas deciden quedarse en un puesto de salud. Las personas que trabajan en un puesto de salud son relativamente mayores”, sostiene. Y si bien, comprende que esa percepción se debe a que no es fácil trabajar en el primer nivel de atención también admite que es emocionante. “Tienes ese contacto con las personas, fuera de la pandemia. Hay campañas de vacunación, campañas de anemia en la que vas a las casas de las familias y los niños te reciben alegres. Ese contacto del primer nivel con el paciente es muy bonito, porque se sienten protegidos, no se sienten abandonados”, comenta.

   El contacto del primer nivel con el paciente es muy bonito, porque se sienten protegidos, no se sienten abandonados

   Si los profesionales buscan escalar y especializarse, porque las remuneraciones, opciones de crecimiento y línea de carrera son superiores cuando se encuentran en un establecimiento de mayor nivel, entonces no buscarán trabajar en el primer nivel de atención. Entonces, ¿cómo fomentar que permanezcan en estos establecimientos?

   Una medida clave, señala César Amaro, investigador principal de Videnza Consultores y exdirector de Digemid y Saludpol, es la reorganización del servicio rural y urbano marginal en salud (SERUMS). Así, propone evaluar la ampliación voluntaria del periodo a tres años, otorgando incentivos como becas o puntaje adicional para la postulación a ciertas especialidades, así como la ampliación de plazas. “Esto permitiría mejorar capacidades en el terreno y fortalecer el vínculo del médico y todo el equipo de salud con las comunidades. Para ello, es clave asegurar condiciones adecuadas de trabajo (seguro de salud y vida, remuneración apropiada, entre otros)”, comenta.

   

   Foto referencial. Fuente: Shutterstock

   Por otro lado, en el corto plazo, el gobierno puede ampliar el financiamiento a plazas de residentado, para incrementar el flujo de profesionales de la salud, señala Janice Seinfeld, experta en salud y directora ejecutiva de Videnza Consultores. “Además, brindar incentivos al estudio de la especialidad de medicina familiar y comunitaria. Asimismo, es posible mejorar y monitorear la productividad de los recursos humanos empleando soluciones digitales para asegurar el cumplimiento de las jornadas programadas. A su vez, se pueden brindar incentivos en los casos necesarios, como retomar el pago por horas adicionales”, explica.

4. Operador logístico

   Para mejorar el nivel de servicio que reciben los ciudadanos, los expertos en salud proponen el empleo de las capacidades de operadores logísticos que realicen la gestión de los inventarios, almacenamiento, distribución y redistribución de los medicamentos hacia los establecimientos y servicios de salud. Estos operadores, públicos o privados, deben contar con altos estándares de calidad y sistemas de información en línea. Esto permitirá la trazabilidad que evita perder recursos, realizar un monitoreo adecuado y lograr que los medicamentos lleguen en sus usuarios finales. “El modelo de EsSalud con Farmacia Vecina emplea este esquema y obtiene resultados superiores a los del Minsa-Gore”, afirma Videnza.

   5. Implementar el pago capitado

   El mecanismo de pago de las atenciones de salud genera incentivos (o lo contrario) en los prestadores. Si se financia al prestador por servicios, es decir por prestaciones brindadas, el incentivo para el prestador será realizar la mayor cantidad de atenciones posibles.

   Sin embargo, si el pago es un monto anual por asegurado, los prestadores estarían incentivados a ser los más eficientes posibles, lo cual también puede generar un riesgo pues se puede contener la demanda de pacientes o afectar el servicio. Por ello, este valor debe estar calculado de tal forma que no promueva la reducción de la calidad en el cuidado de las personas, menciona Seinfeld. Más aún, para fomentar la promoción y prevención de la salud se puede atar una fracción del pago al logro de buenas coberturas y determinados resultados sanitarios. Por ello, para cubrir las atenciones del plan de beneficios, llamado Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), los expertos proponen implementar un esquema de pago per cápita en el primer nivel de atención que incluya además incentivos por el logro de indicadores sanitarios con estándares de calidad definidos.

   Tal como lo señala Augusto Tarazona, del Colegio Médico: “La pandemia ha puesto en evidencia todas estas falencias estructurales y funcionales que se vienen arrastrando por décadas, sin tenerse hasta ahora una política sanitaria que resuelva todo lo señalado. Se debe fortalecer la salud pública como derecho ciudadano”. Y en nuestro Bicentenario, es momento de trabajar juntos para cambiar esta situación.

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Este informe ha sido elaborado en colaboración con Videnza Consultores.