Primer Nivel de Atención: las claves para que sea más cercano y eficiente en el Perú

“Se considera ‘capacidad instalada inadecuada’ cuando no se ha tenido ninguna intervención o inversión integral en la infraestructura y equipamiento del establecimiento en los últimos cinco años”.

El primer nivel de atención en salud (PNAS) es la puerta de entrada al sistema sanitario peruano. Compuesto por centros médicos, policlínicos, postas y puestos de salud, tiene como principal objetivo atender el 80% de las necesidades de salud de la población. Este porcentaje incluye atenciones ambulatorias y de baja complejidad, tales como el diagnóstico y tratamiento de enfermedades crónicas, además de tratar lesiones cotidianas o dolencias leves como las complicaciones de una gripe.

Asimismo, los establecimientos del PNAS también mantienen un compromiso con la sanidad familiar y comunitaria a través del desarrollo de actividades de promoción de la salud y prevención de riesgos. Así, postas y puestos de salud están capacitados para aplicar el esquema nacional de vacunación y brindar información sobre nutrición integral o salud sexual y reproductiva.

El sector público cuenta con un total de 8 876 establecimientos del PNAS a lo largo de todo el país. No obstante, el 97.65% de estos espacios no cuenta ni con la infraestructura ni con el equipamiento necesario para atender, según el último informe del Ministerio de Salud.

Las regiones con los números más críticos son Ica, Lambayeque, Madre de Dios, Tacna, Ucayali y Callao, las cuales tienen el 100% de sus establecimientos del PNAS con capacidad instalada inadecuada. Ayacucho, por su parte, presenta el menor índice con un 87.41%, porcentaje excesivamente alto para ser la región con “mejor” diagnóstico.

“En el Perú hay casi 10 médicos por cada 10 mil habitantes. En los países que conforman la OCDE, el promedio es de 36 médicos por cada 10 mil habitantes”.

Pero estos no son los únicos elementos en crisis. Cientos de profesionales de salud perdieron la batalla contra el coronavirus mientras cumplían su labor. Según datos del Dirección General de Personal de la Salud del Minsa, a la fecha, los establecimientos del Minsa y los Gobiernos regionales cuentan con 32 717 galenos a disposición de los peruanos, obteniendo una proporción de casi 10 médicos por cada 10 mil habitantes.

Considerando que los países que integran la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) presentan un promedio de 36 médicos por cada 10 mil habitantes, la proporción en el Perú no llega siquiera a la tercera parte.

Asimismo, el documento Propuestas del Bicentenario, elaborado por Videnza Consultores, muestra que alrededor del 30% de los médicos del sector público están asignados a un establecimiento de atención primaria. Esto quiere decir que, aproximadamente, hay tan solo 3 médicos ofreciendo sus servicios en el primer nivel por cada 10 mil habitantes, lo que impacta duramente en la salud de todos los peruanos.

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Desabastecimiento de fármacos 

“Lo que a veces falta y es preocupante son los métodos de planificación familiar. Un primer nivel que ha trabajado tanto en planificación familiar no puede fallarle a la paciente que viene cada mes y decirle ‘no hay’”, afirma Marioli Farro, médico cirujana que se encuentra actualmente realizando el Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud (SERUMS) en la localidad de Ccoc-hua, provincia de Abancay, Apurímac.

 

La misma situación reporta Claudia Quispe, también médico cirujana que terminó su SERUMS en 2021 atendiendo en el puesto de salud Cajay en Áncash. Para ella, el desabastecimiento de fármacos, entre ellos los métodos anticonceptivos, en los establecimientos del PNAS es una limitante muy grande para la prevención.

“Muchas veces solo tenía un tipo de fármaco para atender a pacientes hipertensos cuando existen 40 en el mercado, y no siempre ese tipo aplica para todos los pacientes. Me quedaba sin medicamentos para los diabéticos. A veces solamente tenía un tipo de analgésico. En algún punto me quedé sin paracetamol y sin ibuprofeno”, cuenta.

Las Direcciones Regionales de Salud (Diresas) son las encargadas de suministrar las medicinas y fármacos que requieren los establecimientos de atención primaria a través de las redes de salud. Sin embargo, no siempre alcanza para cubrir la demanda.

De acuerdo con un reporte de la Dirección General de Medicamentos (Digemid) del Minsa, solo el 17.28% de establecimientos del PNAS presentaba una disponibilidad de medicamentos óptima, mientras que el 20.59% presentaba un suministro bajo en 2020. Óscar Cosavalente, exviceministro de Prestaciones y Aseguramiento del Minsa, sostiene -sobre esta realidad- que es crucial entender que el perfil epidemiológico de los peruanos ha cambiado en los últimos 20 años. Según afirma, los peruanos se están enfermando más de enfermedades no transmisibles (crónicas), generando una nueva demanda para la que la atención primaria de salud no está preparada.

“Son establecimientos que siguen pensando en las enfermedades transmisibles, las maternas, las neonatales y las asociadas a la malnutrición. Por lo tanto, hay una oferta que no está adecuada a las necesidades de la población. Las personas ven que, si sufren de ‘A’, van al establecimiento del primer nivel y no tienen [medicamentos] para ese ‘A’ sino para Z, entonces buscan hospitales o farmacias”, señala.

Lo que señala Cosavalente se grafica en los datos más recientes del Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI), donde se afirma que el 22.63% de la población que presenta algún problema de salud prefiere buscar atención en una botica o una farmacia antes que en algún establecimiento del Minsa (9.45%).

 

El dilema de la automedicación

La indisposición de medicinas en centros médicos, postas y puestos de salud es un factor que hace que el ciudadano pierda la confianza en la atención primaria. La doctora Farro, desde Abancay, indica que, en regiones, no solo las farmacias son lugares de automedicación: “Usualmente se van a la ciudad más cercana y van a un ‘especialista’. Pseudomédicos les indican que el agüita o el jarabe ‘te va a sanar, esto te cura todo’ y gastan toda su platita ahí”.

Pese a que más de 20 millones de personas están afiliadas al Seguro Integral de Salud (SIS), las condiciones inadecuadas empujan a los ciudadanos a buscar ayuda en otros espacios. “Si para mí el tiempo es muy valioso porque tengo que trabajar para mi día a día y tengo la botica de al frente abierta, voy y pido consejo. Le planteo mi problema al dependiente y ese señor o señora me dará una receta. Eso provoca gasto de bolsillo, automedicación y un riesgo mayor de uso de medicamentos seguramente inadecuados”, señala César Amaro, investigador principal de Videnza Consultores.

Esto genera también un impacto en la economía de los pacientes. De acuerdo con un estudio reciente de Digemid, cerca del 92% del gasto de bolsillo en medicamentos fue realizado por quienes presentaron algún problema de salud, dentro del cual, más del 90% de este gasto se dio en una farmacia o botica.

Amaro sostiene además que la autoridad sanitaria no tiene la capacidad para sancionar el mercado informal de medicamentos. “Es un país muy raro. Yo cruzo la pista acá de mi casa, salgo a la zona comercial, voy a una botica, compro cualquier cosa sin receta. No hay ninguna acción fuerte que incluya penalidades muy altas por parte del Estado para evitar una automedicación riesgosa”, acusa.

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Centralización y falta de equipos

El tiempo que transcurre entre el diagnóstico de un problema de salud y la atención médica es determinante. En ambos casos, contar con el equipo físico adecuado disponible es indispensable hasta para salvar vidas.

El menor de iniciales M. A. F. Z. llegó a mediados de setiembre de 2020 al centro de salud en Cajay, Áncash con fuertes dolores de cabeza. Tenía 12 años y ya había pasado antes por una consulta particular, donde le indicaron a Magna Zorrilla, su madre, que podría tratarse de un contagio COVID-19.

La prueba salió negativa y lo enviaron a casa a tomar reposo. Sin embargo, tras varios días el malestar continuó, por lo que Magna decidió llevarlo al establecimiento de salud primaria de su localidad. "Estaba muy somnoliento, no respondía a las preguntas. Lo tuve que referir a la provincia de Huari donde estaba el hospital”, recuerda la doctora Claudia Quispe quien atendió al menor como parte de su SERUMS.

En Huari no contaban con el equipo necesario para revisarlo. Lo trasladaron a Huaraz, donde lo examinaron y le pidieron a la madre una suma de dinero para operarlo sin indicarle a qué era lo que sufría. Ella, al no contar con los medios para costear la intervención, pidió ser referenciada al Hospital del Niño en Lima.

Solo allí y luego de más de tres días de viajes, consultas y exámenes, la mujer se enteró que los dolores y mareos de su hijo eran a causa de un cuadro de hidrocefalia presente desde su nacimiento. La operación fue exitosa, pero, mientras el niño se recuperaba, sufrió una hemorragia que lo dejó en estado vegetativo hasta hoy.

Cuando el primer nivel de salud no cuenta con la capacidad instalada necesaria para atender un problema, es referido a un establecimiento del segundo o tercer nivel. Sin embargo, según el Ministerio de Salud, casi la totalidad (97.57%) de los hospitales públicos que conforman estos dos niveles tampoco cuentan con el equipamiento y la infraestructura adecuada.

La escasez de recursos financieros, físicos y humanos que sufren diferentes establecimientos en regiones hace que los pacientes busquen la manera de ser atendidos en la capital, centralizando la atención en salud de la población.

Además de concentrar la mayor cantidad de médicos especialistas, Lima cuenta con 846 establecimientos de atención primaria, aproximadamente el 10% de la oferta pública nacional en este nivel; mientras que pone a disposición de los ciudadanos 47 hospitales del segundo y tercer nivel, cerca del 25% de todos los que hay en el territorio nacional.

Para que el sistema sanitario sea eficiente, los tres niveles de atención deben estar correctamente equipados y articulados, pero esto no se cumple. Por ejemplo, la doctora Marioli Farro cuenta que su centro de salud, en Ccoc-hua, Abancay, es bastante antiguo y que, incluso, no tienen un servicio de agua adecuado.

“En el consultorio del obstetra, la cañería se rompió. Tenemos miedo de que se caiga la pared porque está húmeda. Es muy antiguo mi establecimiento. A pesar de que nosotros lo tratamos de poner bonito, no se puede cubrir que tiene más de 15 años”, afirma.

Por su parte, el doctor Ildauro Aguirre, decano del Colegio Regional de Lima, asegura que los equipos médicos que más hacen falta en los establecimientos del PNAS son las máquinas de rayos X, ecógrafos, espectrofotómetros y pantoscopios, así como microscopios, tensiómetros y estetoscopios.

Este problema arrastra décadas, ya que se ha dejado de invertir en el mantenimiento de las instituciones prestadoras del PNAS, complementa el Dr. Cosavalente. El exviceministro de Salud señala que estas falencias hacen que los establecimientos pierdan capacidad resolutiva con el tiempo. “Es muy importante que se modernice la gestión de los recursos en el primer nivel de atención para que se retome su capacidad, no solamente de dar servicios de prevención y promoción, sino también de diagnóstico temprano y tratamiento de enfermedades comunes, que son las más frecuentes”, asevera.

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La escasez de recursos humanos

Si todos los establecimientos del PNAS estuviesen correctamente abastecidos, con una infraestructura y equipamiento adecuados, pero sin nadie capacitado para brindar la atención, esos recursos físicos no servirían de nada. Esa es la importancia de la labor de los profesionales de la salud.

De acuerdo a los datos de la Dirección General del Personal de la Salud, hasta diciembre de 2020, eran 96 794 profesionales –médicos, enfermeros y obstetras, entre otros- los que conformaban el cuerpo asistencial en los establecimientos del PNAS.

Sin embargo, cálculos del Minsa alertaron un déficit de médicos en la atención primaria, ya que se reportó que 1 de cada 2 de los establecimientos del PNAS no contaba con doctor o doctora. Esta situación genera que, en muchos casos, los profesionales de la salud asuman tareas para las que no fueron estrictamente formados. Ese es el caso de la salud mental comunitaria, como señala la doctora Farro.

“Hablamos tanto de salud mental y sí se trabaja bastante en el primer nivel. Se abren paquetes de atención, pero el médico no puede asumir esa función. Puede hacer una colaboración, sí, como médico. Pero no podemos hacer el trabajo de un profesional que se ha preparado específicamente para tratar salud mental”, apunta.

De acuerdo con el decano del Colegio Médico del Perú, Raúl Urquizo, es urgente no solo que se creen más plazas para médicos especialistas, sino también para aquellos que trabajan en el primer nivel. “El campo clínico está mal distribuido. De todas las subespecialidades, el pediatra tiene que hacer neumología. No tienen especialistas en niños. En otras palabras, hay una mala estrategia a nivel de Gobierno y el Ministerio de Salud”, añade.

Por su parte, el doctor Ildauro Aguirre sostiene que desde hace varios años no hay nombramiento de personal en el sector público peruano. “Por ejemplo, hay una mayor concentración de especialistas en Lima, pero también hay muchos especialistas que están en el PNAS amarrados por las normas de recursos humanos”, afirma.

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Las posibles salidas a la crisis

Días previos a su salida del cargo, el exministro de Salud Hernando Cevallos sostuvo que la prioridad del sector debía ser el fortalecimiento del primer nivel de atención y que para lograrlo no solo se requería estrategia, sino también recursos.

En esa línea, el reemplazo de Cevallos y actual ministro en funciones, Hernán Condori, anunció que su gestión implementaría el plan “Renace el Primer Nivel de Atención”, el cual, se dice, reformaría el PNAS.

Según lo informado por Condori, todos los establecimientos pasarán a atender entre 12 y 24 horas y contarán con un equipo de salud compuesto por médicos, enfermeras, obstetras, psicólogos, odontólogos, tecnólogos médicos, técnicos de enfermería y administrativos. Asimismo, anunció que se fortalecerán los servicios de cirugía ambulatoria, la implementación de historias clínicas electrónicas y el equipamiento de máquinas de alta gama como ecógrafos, mamógrafos y rayos X digital.

¿Es esta la solución que requiere el PNAS? El doctor Aguirre, decano del Colegio Regional de Lima, sostiene que, desde hace ya varios años que hay numerosos intentos para mejorar su equipamiento, pero las normativas de orden presupuestario impiden adquirir suministros y maquinaria nueva y solo permiten su reposición, lo que perpetúa las carencias. “No se puede dejar de mencionar que existen, como factores agravantes, gestiones ineficientes y otras también ligadas a la corrupción, lo que impide mejorar”, agrega.

Inversiones bien ejecutadas

La apuesta por mejorar la infraestructura y el equipamiento de la atención primaria ha pasado por diferentes gestiones. El exviceministro de Salud, Óscar Cosavalente, cuenta que fue desde el 2013 que se empezó a mejorar la rapidez con la que las inversiones destinadas al PNAS eran ejecutadas.

“Ahora nos demoramos 6 o 7 años desde que un perfil o un proyecto es declarado viable hasta su puesta en marcha. Antes nos demorábamos de 10 a 12 años. Sigue siendo mucho tiempo, muchos países vecinos nuestros hacen este ciclo de inversión en 2 o 3 años si es del primer nivel de atención”, aclara.

Para Cosavalente, es momento de una segunda generación de proyectos para el PNAS focalizada en la remodelación de servicios y áreas sensibles como urgencias, odontología, laboratorio clínico, ecografías y radiografías, así como las instancias de admisión y manejo de información de los pacientes.

"En teoría, casi todos estamos asegurados, pero en la práctica cuando uno requiere la atención, lamentablemente, no es así”

Asimismo, Federico Arnillas, presidente de la Mesa de Concertación para la Lucha Contra la Pobreza sugiere que, para fortalecer el PNAS, se deben encontrar maneras de incrementar el financiamiento, asegurar responsablemente los recursos financieros y mejorar su distribución. “Sin presupuesto, transparencia ni participación, no hay derechos”, advierte.

Organizar la salud en redes de atención

El Ministerio de Salud define a las Redes Integradas de Salud (RIS) como el conjunto de organizaciones que presta atención de salud equitativa e integral a una población definida. Es decir, ofrecen sus servicios no de acuerdo al tipo de seguro con el que cuentan los pacientes, sino al territorio en el que se encuentran.

Para el PNAS, esto es fundamental. La fragmentación del sistema sanitario hace que los ciudadanos encuentren una oferta muy heterogénea en el aseguramiento de su salud, lo que limita su derecho a una atención accesible, oportuna y de calidad.

“De cada 100 peruanos, 98 tenemos un seguro de salud. El Seguro Integral de Salud (SIS) abarca cerca del 70% y EsSalud, un 27%. En teoría, casi todos estamos asegurados, pero en la práctica cuando uno requiere la atención, lamentablemente, no es así”, apunta César Amaro, investigador de Videnza Consultores.

A su vez, Cosavalente señala que la diferencia entre el número de establecimientos con los que cada seguro cuenta es sustancial, por lo que la promoción de mecanismos como el intercambio prestacional, que articula acciones de manera interinstitucional, pueden beneficiar a millones de peruanos.

“El asegurador le paga al establecimiento que se responsabiliza por los servicios del primer nivel. Eso es lo que están buscando las redes integradas: que, mediante el intercambio prestacional, las personas y sus familias estén adscritas a un mismo prestador del PNAS independientemente del seguro de salud que tienen. Eso sería un gran paso en términos de integración”, apunta.

En la misma línea, Cosavalente indica que las Redes Integradas de Salud no solo permitirán que las personas puedan ir de un establecimiento del PNAS a otro sin ser referidas, sino que sus datos clínicos estarán disponibles en los sistemas de información. “No le van a repetir exámenes de diagnóstico, ni le van a pedir que vuelva a contar todo su historial porque eso va a estar escrito en una historia clínica electrónica”, asegura.

Como parte del plan Renace el Primer Nivel de Atención, el ministro Condori anunció que se reactivará el Programa Creación de Redes Integradas de Salud (PCRIS), que buscará impulsar al menos seis RIS en el territorio nacional, así como desarrollar propuestas de políticas sanitarias complementarias.

No obstante, para que esto pueda volverse una realidad, como ya ha sido comentado por diferentes expertos, no solo se necesita presupuesto, sino también estrategia. Y, para que esta estrategia sea efectiva, debe incluir a los agentes comunitarios en salud y a las autoridades locales.

Más incentivos a los agentes comunitarios

El doctor Ildauro Aguirre explica que los agentes comunitarios son personas que tienen como principal función colaborar con los servicios que ofrece el PNAS en labores complementarias como la promoción de la salud y prevención de enfermedades. “Estas personas reciben entrenamiento a cargo de los profesionales de los centros de salud. Sus actividades son coordinadas y dirigidas por el personal y son fundamentalmente ad honorem”, completa.

De acuerdo con números de la Dirección de Promoción de la Salud del Minsa, hay cerca de 35 000 agentes comunitarios de salud inscritos en la plataforma virtual del Sistema de Gestión de Información. Estos promotores de la sanidad pública no solo asumen un rol de orientación y ayuda a las personas en sus hogares y sus respectivos ámbitos de trabajo, sino que también sirven como un puente entre en la comunidad y los establecimientos de salud, sostiene Cosavalente.

“Ellos llevan el mensaje del sector en cómo y cuándo deben recibir las atenciones preventivas y llevan también los mensajes a los establecimientos de personas vulnerables que necesitan cuidado. Los ancianos, madres solas que crían hijos en condiciones adversas, personas con riesgo de tuberculosis o malnutrición, por lo general son detectados por los agentes comunitarios en salud”, resalta.

El ministro Condori aseguró que todo lo que hará el PCRIS será de la mano de los agentes comunitarios de salud, quienes “se constituirán en los grandes actores y vigilantes” del plan para reformar el Primer Nivel de Atención en Salud. Sin embargo, la articulación con los voluntarios debe estar fundamentada en el orden y en el reconocimiento.

Cosavalente asegura que el compromiso de los agentes comunitarios para con sus labores se ha ido perdiendo en los últimos años debido a la “desorganización imperante en el Ministerio de Salud. Ellos lo perciben, se desaniman de continuar porque no ha habido una política sostenida de cómo conducirlos para el beneficio de la comunidad”, afirma.

Por esa razón, el especialista establece que el Estado debería apuntar a formar y consolidar una red de agentes de amplia base y no solo limitarla a nivel local: “Deberían dotarlos de más capacitación. Darles incentivos de prestigio, es decir, que el que es agente comunitario tiene ciertos beneficios de los servicios estatales y, ojalá, que tengamos la capacidad de darles un sueldo”.

Ejecutar el presupuesto eficientemente, fortalecer políticas que integren a los establecimientos de salud y empoderar a los agentes comunitarios son tres puntos clave que sugieren los especialistas contactados por RPP para que nuestro Primer Nivel de Atención en Salud pueda, paso a paso, salir de la crisis en la que viene sumido desde hace años.

Agradecemos a Red de Estudios para el Desarrollo por los gráficos e información utilizada en este reportaje.