¿Qué es el Sinadef y por qué se ha convertido en un termómetro para medir el impacto de la pandemia?

En medio de la incertidumbre por la calidad de los datos que se genera para la formulación de medidas para contener la pandemia de la COVID-19 en el país, existe una que se mira cada vez con mayor interés: las cifras del Sistema Nacional de Defunciones (Sinadef). De acuerdo con los expertos consultados en este informe, la data que proporciona Sinadef es las más confiable y nos ofrece un panorama del exceso de muerte durante estos meses en los que la epidemia ha golpeado al país.

El Sinadef es el sistema de información sobre la mortalidad que está basado en los certificados de defunción que ingresan los médicos en un servidor electrónico. Sinadef fue diseñado para monitorear todas las causas de muertes ocurridas en el país y su implementación viene desde el 2016.

De acuerdo con Javier Vargas-Herrera, epidemiólogo de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM) y responsable de la implementación del Sinadef, la decisión de la creación de este sistema respondió a la necesidad de generar data confiable para elaborar el perfil de la mortalidad en el país, así como evitar los casos de fraudes por la emisión de certificados de defunción en papel.

“El Sinadef no fue diseñado para el monitoreo de una epidemia, fue diseñado para monitorear todas las causas de muerte. En cambio, el sistema de vigilancia epidemiológica sí está diseñado específicamente para la vigilancia de una enfermedad en particular, en este caso la COVID-19. El sistema de vigilancia epidemiológica está a cargo del Centro Nacional de Epidemiologia (CDC) Perú, que monitorea los casos de COVID, incluyendo los casos fatales”, explicó Vargas-Herrera para este informe.

Sostuvo, además, que la epidemia ocasionó una rápida y elevada mortalidad, que rebasó la capacidad del sistema de vigilancia epidemiológica. “La velocidad de las muertes que produce la COVID-19 fue mayor que la capacidad del sistema de vigilancia de investigar todas las muertes. Además, el sistema de vigilancia utiliza lo que se llama definiciones de caso, eso incluye que los casos estén documentados, tanto clínicamente como de laboratorio. Eso no es requisito en el Sinadef”, detalló el especialista.

¿Cómo funciona el Sinadef?

El Ministerio de Salud emitió en el 2016 la Resolución Ministerial 280-2016 con la Directiva Administrativa N°216-MINSA/OGTI-V.01: que establece el Procedimiento para la Certificación de las Defunciones. Con esta resolución se dejaba atrás el uso de papel y ordenaba que todos los médicos obtengan su clave y contraseña para acceder al sistema. Asimismo, se desplegó programas de capacitación para el correcto llenado del certificado de defunción y en el 2017 se emitió una Resolución Ministerial N° 214-2017 que contiene la “Guía Técnica para el Correcto Llenado del Certificado de Defunción”.

“Llenar un certificado de defunción tiene una particularidad que también es relevante para medir las muertes por COVID-19. El certificado de defunción no registra una causa única, se registra una secuencia de causas”, dice Vargas-Herrera.

La secuencia es así: causa final, causas intermedias y causa básica. Cuando se implementó el Sinadef en 2016, el 40% de certificados de defunción no arribaba a la causa básica, esta cifra disminuyó al 30% en el 2019, contó el especialista.

“Si murió por COVID-19 quiere decir que la secuencia correcta usualmente es que el paciente tuvo una insuficiencia respiratoria, debido a una neumonía viral, debido al COVID-19. Si el medico escribió esa secuencia, se puede decir que el paciente murió por COVID”, explicó. “Además si el paciente era diabético, pues se coloca la diabetes en la parte dos que se llama causas que contribuyen a la muerte”, añadió.

El epidemiólogo y docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, César Cárcamo, detalló que el Sinadef tiene en su plataforma el registro de códigos internacionales de enfermedades (CIE-10). En el caso de la COVID-19 hay dos códigos: confirmado (U07.1) y sospechoso (U07.2).

“El médico decide cual le pone. Cada médico en el Perú es dueño de poner lo que le parezca. Lo que debería hacer, es ponerle confirmado cuando tiene una prueba confirmatoria, ya sea rápida o molecular, y no confirmado cuando tiene la clínica de COVID, pero no tiene prueba. La cuestión es que los médicos lo hacen por su cuenta”, dijo Cárcamo.

El epidemiólogo integrante del Grupo Prospectiva del Minsa contó que, al notarse el evidente exceso de muerte, se comenzó a investigar más en el Sinadef. “Estaba indicándonos que el COVID se estaba extendiendo, se revisaron los certificados de defunción y se encontró que, en esas muertas en exceso, el medico había puesto COVID como causa de muerte. Es un buen sistema para detectar muertes por COVID y como consecuencia se comenzó a usar más este sistema”, dijo.

Para César Ugarte, epidemiólogo de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, si se quiere ver el exceso de muerte de la pandemia, el Sinadef ofrece las cifras más confiables. “Porque se ha estado implementando desde hace más de un año. Ha habido experiencia para registrar esto de manera electrónica, entonces es una buena forma para ver si está disminuyendo o está aumentando el exceso de muerte, que al final es un marcador de cómo está yendo la pandemia”, sostuvo.

El seguimiento a las cifras del Sinadef es constante para conocer el impacto de la pandemia en la mortalidad del país. En las últimas dos semanas, el Sinadef ha registrado una disminución en el número de fallecidos por muerte no violenta a nivel nacional.

“Lo que el Sinadef aporta es poder medir cuántas muertes por encima de lo esperado se están produciendo actualmente, eso sirve para monitorear cómo va la pandemia, así como sabemos dónde se iba incrementando, hoy sabemos que en las últimas dos semanas está disminuyendo también la mortalidad”, indica Vargas-Herrera.

Según Cárcamo, una desventaja en la elaboración de curvas de casos es que depende del número de pruebas que se realice. “Hacer un seguimiento del número de infecciones no es tan confiable, suben y bajan dependiendo de un montón de factores, además está la sensibilidad y especificidad de las pruebas. Por esa razón, son inestables la cifra de infectados y se prefieren las cifras del Sinadef”, sostuvo. 

Los retos de Sinadef más allá de la pandemia

El epidemiólogo César Ugarte sostuvo que los sistemas de información deben permanecer operativos en tiempo real, incluso después de la pandemia. Asimismo, tienen que ser abiertos, actualizados y con un constante control de calidad.

Además, indicó que es necesario que entre todas las bases de datos en salud puedan conectarse unas con otras, a través del DNI. “Puede ser el conector entre todas las bases: resultados de laboratorio, criterio clínico, muerte. Eso permitiría tener una imagen más real de lo que está pasando. Eso también implica invertir en especialistas: científicos de datos, salubristas y epidemiólogos que permitan entender mejor los datos”, sostuvo Ugarte.

En el caso del Sinadef, Ugarte manifestó que es necesario que se siga fortalecido para que llegue a una cobertura del 100% a nivel nacional. En este punto también coincide Vargas-Herrera quien manifestó que todavía existe un 20% de defunciones, cuyas causas se desconocen: “Esta cifra corresponde a muertes que ocurren en áreas rurales, altoandinas, amazónicas, donde el Sinadef todavía no cobertura. Ese es otro reto, poder extenderse hasta estas zonas”.

También indicó que desde el pregrado se debe capacitar a los médicos para el correcto llenado de certificados de defunción para mejorar la calidad de la información y así consolidar la medición de indicadores en salud. Por ejemplo, poder medir las enfermedades transmisibles o no transmisibles como cáncer o vigilar mejor la mortalidad infantil y materna.

“Creo que será importante también que los sistemas de vigilancia epidemiológicos consideren un servicio de vigilancia de la mortalidad, porque -al estar tan extendido el Sinadef en todo el país - puede dar cuenta de cuándo se está produciendo un exceso de la mortalidad, con respecto a sus niveles históricos, y detectar a tiempo si existe un riesgo o daño para la salud en alguna región”, sostuvo.