El reto de unificar los subsistemas de salud: la tarea pendiente que deja la pandemia

Hace unos días se conoció que, de marzo 2020 a mayo 2021, la cifra de fallecidos por COVID-19 en el Perú es de 180 764. Esta cifra es equivalente a la capacidad de tres estadios nacionales llenos. Y si bien la pandemia de la COVID-19 golpeó a los sistemas de salud de todo el mundo, en el Perú el impacto ha sido más devastador. Una tragedia así obliga a las autoridades a reformar el sistema de salud que en nuestro país tiene problemas estructurales, como su fraccionamiento.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Ministerio de Salud (Minsa) ofrece servicios de salud para el 60% de la población, EsSalud cubre el 30%; y la Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Policía Nacional Fuerzas Armadas, y el sector privado proporcionan servicios sanitarios al 10% restante.

Para la especialista en salud pública de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH) Magaly Blas, un sistema fraccionado es desarticulado e ineficiente. “Se gasta mucho en burocracia que mantienen cuatro subsistemas: Minsa, Essalud, FFAA y PNP. Cada uno tiene sus estándares de administración y los servicios son diferentes”, indicó.

¿Y cómo se vio el fraccionamiento en la pandemia? Por ejemplo, en una familia con solo un miembro asegurado a EsSalud sí podía tener acceso a una prueba diagnóstica, sin embargo, otros miembros sin EsSalud no se les tomaba la prueba. “No puedes hacer identificación de casos positivos, rastreo de contactos. No puedes saber información de cuántas camas UCI hay porque todo está fraccionado”, refiere la especialista.

“Creo que el fraccionamiento del sistema de salud ha probado ser dañino para enfrentar una pandemia como esta y la idea es que, si bien hubo intentos de articulación, esta pandemia nos enseña una gran lección que esto debe cambiar. Así como otros lugares que han tenido sistemas desarticulados y con un evento mayor se han tenido que unificar, el Perú debería aprovechar esta gran lección para unificarlos”, añadió Blas.

La propuesta

Magaly Blas señala que desde la iniciativa ciudadana INCIDE han propuesto un nuevo primer nivel de atención integrado. Se trata de unificar a los diferentes subsistemas de salud para que funcionen en una región como uno solo. Este nuevo primer nivel de atención debería adecuarse a las distintas realidades, ser gratuito y que siga al paciente a lo largo del tiempo.

“A la larga va a conllevar a un ahorro para el Estado, porque vas a invertir en el primer nivel y ya no en trasplante renal para un paciente diabético que si hubiera sido controlado en el primer nivel de atención no hubiera llegado a necesitar trasplante”, manifestó.

Para la implementación de esta propuesta se contempla, además de mejorar la recaudación, un fondo nacional de salud. “Lo que planteamos es que cada subsistema dé fondos para un Fondo Nacional en común que sea el que financie la implementación en territorio bajo las redes integradas de salud que ya existen”, manifestó.

El bache: la continuidad de las políticas

Desde el retorno a la democracia en el 2000 hasta la actualidad, ha habido hasta 21 designaciones de ministros de Salud, lo que ha dificultado la continuidad en las políticas públicas. La situación en las regiones es similar: las personas encargadas de la Direcciones Regionales de Salud cambian constantemente.

La más reciente apuesta gubernamental para el fortalecimiento de los servicios públicos de salud está orientado a la creación de las denominadas redes integradas de salud (RIS).

“No hay continuidad en las políticas. Una gestión promueve una ley que la otra gestión la anula, así hemos estado viviendo desde el 2016. Luego se establece las RIS en el 2018 y recién en el 2020 se saca el Decreto Supremo que dice que las van a volver más operativas, pero no hay continuidad de política de ese tipo, no hay como una visión que diga vamos a orientarlo e integrarlo”, manifestó Blas.

Por su parte, el decano del Colegio Médico del Perú, Miguel Palacios Celi, sostuvo que el próximo gobierno debe realizar una convocatoria amplia para una comisión múltiple que integre tanto organizaciones sociales, sociedades médicas y técnicas, para iniciar un proceso de reforma del sistema sanitario. “La fragmentación institucional es uno de los problemas que se tiene que resolver. Esta comisión tiene que plantear una hoja de ruta, de manera progresiva, sólida. Es difícil entrar a EsSalud y decirles ‘ahora todos somos iguales’. Tiene que ser de una forma progresiva, se puede empezar transformando redes integradas de salud que permitan fluidez de atención”, sostuvo.

Palacios Celi también considera que la ausencia en una reforma sanitaria de largo plazo se debió al desinterés de nuestra clase política. “Si ahora no resolvemos el problema del sistema de salud del Perú, vamos a seguir padeciendo estragos en el futuro. Durante estos 46 años, a la clase política no le interesó resolver el tema de salud”, reflexionó.

Asimismo, señaló que todo intento de reforma que busque ser sostenido en el tiempo debe involucrar la participación social y profesional. “Este nuevo intento de reforma que debe promover y llevar adelante el nuevo gobierno tiene que incluir no solamente la unificación, no solamente un presupuesto sólido y que constantemente se incremente a razón del 0.5% del PBI cada año, sino también debe incluir una nueva forma de gobernanza que dé participación a la sociedad civil organizada, así como a los profesionales”, dijo Celi y añadió que para todo ello también es necesaria la estabilidad política.

Primero ordenar la casa

Al inicio del gobierno de Pedro Pablo Kuczynski, se designó una comisión de protección social que tuvo como mandato proponer políticas sobre pensiones y sobre salud. “En el tema de salud lo que hizo ese equipo fue proponer un camino gradual donde se aseguraba la cobertura financiera marchando hacia un fondo único, pero es un proceso larguísimo porque hay varias etapas intermedias. Lo valioso de esta propuesta era que teníamos todos los peruanos una cobertura sanitaria financiada por el Estado y los diferentes regímenes que iban poco a poco articulando en un fondo mancomunado. Es un elemento valioso, pero con toda la crisis de los últimos cincos años, eso quedó en el papel”, detalló César Amaro, consultor de Videnza.

Amaro considera que, si bien idealmente los fondos en salud deberían ir a uno mancomunado, un elemento legal a considerar es que los fondos de EsSalud son constitucionalmente intangibles. “Hablar de un fondo único en frío es inviable política y legalmente, sí se puede ir construyendo de manera gradual un gran gestor de un fondo mancomunado, no digo integrados, pero sí diferenciados pero gestionados bajo una gran cartera de recursos seria muy potente para que haya un financiamiento equitativo”, manifestó.

Para Amaro, la reforma en el sector salud también pasa por ordenar primero la casa. “Tener un ente rector que es el Ministerio de Salud que se dedique al rol de conducción del sistema con una misión y visión en común”. Algo que ocurre actualmente es que el Ministerio de Salud dedica gran parte de su tiempo a las labores operativas, de logística y de organización de los hospitales de Lima, a través de la Direcciones de Redes Integradas de Salud (DIRIS).

“Tenemos un rector que es como un piloto de avión que está dedicado a cuidar que los pasajeros tengan cinturón de abrochado, en lugar de velar de que la aeronave funcione bien y tenga un curso de acción. El Minsa dedica buen tiempo a labor operativa, logística y se distrae de su labor de rectoría”, manifestó.

Los especialistas consultores para este informe coinciden que el sistema actual no puede mantenerse tal como está. La reforma en el sector salud no puede esperar a que llegue otra pandemia.

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