Vacuna COVID-19: ¿Esperando una bala de plata?

Por: doctor Manuel Mayorga, director de la Facultad de Salud de la Universidad Privada del Norte.

En muchas leyendas el disparo de una “bala de plata” era la única forma de aniquilar a un hombre lobo, una bruja o cualquier otra criatura endemoniada. En el imaginario popular, el término se convirtió en la metáfora de cualquier solución mágica capaz de resolver una situación problemática grave. El desarrollo de un nuevo medicamento, incluyendo las vacunas, toma muchos años y pasa por diferentes etapas de evaluación, desde pruebas pre-clínicas en animales de experimentación hasta ensayos en humanos que tienen varias fases: fase 1 en voluntarios sanos, fase 2 en un grupo pequeño de sujetos suceptibles o con la enfermedad y la fase 3 realizada en miles de personas en distintas partes del mundo.

Esta secuencia tiene como propósito verificar no solo la eficacia de la nueva molécula, sino su seguridad: mientras mayor el número de voluntarios y tiempo de evaluación, menor será la probabilidad que “se nos pase” algún efecto no detectado en las fases iniciales.

La mayoría de los estudios “se caen” por problemas de seguridad o falta de resultados positivos, incluyendo los ensayos fase 3 donde por lo menos el 40% no llega a buen puerto. En los casos exitosos, luego de conseguir la aprobación del ente regulatorio para su comercialización, los estudios de la etapa 4, realizados luego que cientos de miles o millones de personas usaron el medicamento, pueden poner en evidencia algún evento adverso tardío que obligue a su retiro del mercado. Los dos elementos claves para la evaluación de seguridad de un nuevo fármaco son el tiempo y el número de sujetos de investigación.

Uno de los elementos más importantes al momento de planificar un ensayo clínico es determinar el desenlace; es decir, el evento, variable o indicador que medirá la eficacia de la intervención que se pretende evaluar. Su elección dependerá de la naturaleza del estudio, pero principalmente de la pregunta de investigación.

El primary endpoint es el desenlace principal que responde a la pregunta de investigación y representa la medida de mayor beneficio terapéutico. Cuando pensamos en los ensayos clínicos que buscan evaluar la eficacia de una vacuna frente al nuevo coronavirus, los endpoint socialmente relevantes son enfermedad y muerte. Esperamos que ocurra alguno de estos 3 desenlaces positivos: 1) que las personas que reciban la vacuna no se infecten; 2) que las personas que reciban la vacuna y se infecten, no desarrollen la enfermedad y/o 3) que las personas vacunadas que enferman no desarrollen las formas graves, que no requieran hospitalización, una cama UCI o ventilación mecánica y se reduzca el riesgo de muerte. De estas tres opciones, la más importante es la última, esperamos que la vacuna sea efectiva para reducir los casos graves, particularmente en el grupo vulnerable con mayor riesgo de mortalidad (obesos, diabéticos, hipertensos y adultos mayores).

Cuando revisamos los protocolos fase 3 de las vacunas comerciales más avanzadas encontramos que el primary endpoint es: “demostrar la eficacia para prevenir COVID-19”; mientras que la definición operativa de Caso COVID-19, además de una prueba molecular positiva, incluye criterios clínicos de COVID leve (fiebre, malestar general, dolores musculares, dolor de cabeza, dolor de garganta o alteración del gusto & olfato) o COVID moderado (dificultad para respirar, evidencia clínica o radiológica de neumonía). El primary endpoint que estos ensayos pretenden evaluar sería “eficacia para prevenir COVID leve-moderado” y no el de mayor impacto social (COVID grave).

La expectativa de eficacia de las primeras vacunas es de poco más del 50% (casi como lanzar una moneda al aire) y es posible que en la carrera por llegar primeros los laboratorios soliciten la licencia luego de un análisis interino de resultados, sin completar el número previsto de sujetos de investigación, con tan sólo algunos cientos de voluntarios, impactando en la evaluación de seguridad si consideramos que se espera usarlas en miles de millones de personas, algo que nunca ocurrió en la historia de la humanidad.

Recordemos también que las recientes epidemias por otros coronavirus (SARS el 2002 y MERS el 2012) fueron controladas, erradicadas en el caso del SARS sin usar ninguna vacuna. Sería prudente ajustar nuestras expectativas y dejar de pensar en la vacuna como una “bala de plata” contra el SARS-CoV-2. Es tan sólo una herramienta adicional de una estrategia mucho más integral cuyos pilares fundamentales están relacionados con una adecuada educación de la población sobre las nuevas reglas de convivencia social. El uso universal de tapabocas, el distanciamiento y la adecuada higiene de manos seguirán siendo durante varios años las “reglas de oro de la nueva normalidad” donde tendremos que aprender a convivir con el virus.