Accidente en el aeropuerto Jorge Chávez: esto dice el informe final sobre el trágico choque entre un avión y un camión de bomberos

La tarde del 18 de noviembre del 2022 ocurrió un trágico accidente en una de las pistas de despegue del Aeropuerto Internacional Jorge Chávez, en el Callao. La aeronave de LATAM Airlines Perú A320N colisionó con un vehículo de rescate de los Bomberos Aeronáuticos, mientras realizaba maniobras de despegue con destino a Juliaca.

El choque ocasionó un incendio parcial en la parte del ala derecha de la nave y la muerte de dos bomberos aeronáuticos: Ángel Torres, de la Compañía de Bomberos Garibaldi 6, y Nicolás Santa Gadea, de la Compañía de Bomberos Garibaldi 7. Además, siete meses después, murió el subteniente Manuel Hugo Villanueva Alarcón, a causa de la gravedad de sus lesiones.

Casi un año después del accidente, la Comisión de Investigación de Accidentes de Aviación del Perú (CIAA), adscrita al MTC, ha publicado la conclusión de las investigaciones técnicas de los hechos en un informe final que revela lo que realmente desencadenó la tragedia. 

Coordinación deficiente

La CIAA señaló como la causa del accidente que el vehículo de rescate del personal de los bomberos no contaba "con la autorización expresa de la Torre de Control CORPAC, cuando realizaba un ejercicio de Toma de Tiempo de Respuesta (ETR)".

Además, el informe indica que la "cadena de eventos se originó por la falta de un planeamiento conjunto; una coordinación deficiente; y el no empleo de comunicación y fraseología normalizada por (la Organización de Aviación Civil Internacional) OACI".

Entre los factores que contribuyeron al accidente, la entidad revela que no se realizó "una reunión de Briefing posterior" al primer ETR -del 17 de agosto del 2022- entre Lima Airport Partner (LAP), el Servicio de Salvamento y Extinción de Incendios (SSEI) de LAP y CORPAC; lo cual "hubiera permitido analizar y disponer las acciones de mejora en todos los aspectos encontrados, como base para la óptima ejecución del 2do ETR" del 18 de noviembre de ese año.

Asimismo, según la CIAA, no se realizó "una reunión conjunta entre LAP y CORPAC para planificar la ejecución del 2do ETR, que hubiese permitido al personal participante conocer con mayor claridad el concepto y los detalles del mismo" y no hubo "la instrucción adecuada al personal del SSEI-LAP y de Controladores de la Torre" respecto al lugar donde se realizaría la maniobra. 

Entre los errores de comunicación, se determinó que hubo una "incorrecta aplicación de los principios de la comunicación aeronáutica (claridad y precisión) entre los involucrados en la coordinación previa de ejecución del 2do ETR, (lo que) generó una interpretación equivocada de los Controladores de Torre CORPAC sobre su ejecución".

De igual forma, la investigación encontró que los "controladores de Torre no advirtieron que, al autorizar el retiro de los Conos de Seguridad al SSEI-LAP, se estaba liberando la única vía (VSR4) para el ingreso directo del convoy de Vehículos de Rescate a la pista de vuelo".

Otro factor relacionado con deficiencias en la comunicación señala "la equivocada interpretación que tuvo Rescate del SSEI-LAP, al pensar que la confirmación que le dio la Torre para el inicio del 2do ETR, también implicaba la autorización de ingreso a la pista de vuelo".

A su vez, "los Controladores de Aeródromo y de Superficie de Torre conocieron del 2do ETR minutos antes de su ejecución, situación que no les permitió tener la capacidad para analizar los riesgos y priorizar de manera adecuada la gestión del tránsito aéreo".

Vale subrayar que la CIAA indicó que "el personal con experiencia en la industria aeronáutica y con roles de dirección, planificación, coordinación, ejecución y supervisión en el 2do ETR del 18 de noviembre de 2022, mostró un grado de complacencia en el desempeño de sus responsabilidades inherentes al puesto".

"Esta complacencia les impidió identificar y mitigar los riesgos potenciales que finalmente se materializaron durante el proceso de ejecución del ejercicio, como fueron: la falta de planificación y coordinación, imprecisiones en las comunicaciones, omisión de la fraseología aeronáutica y colación de las instrucciones operacionales, falta de familiarización con las nuevas instalaciones, calles de rodaje y vías de servicio vehicular, así como la adopción de procedimientos genéricos o no autorizados en las normativas vigentes para llevar a cabo los ejercicios desde las nuevas instalaciones con el nivel necesario de seguridad operacional", resalta el documento. 

Factores humanos

Un aspecto llamativo del informe final radica en la investigación al personal de CORPAC que operaba al momento del accidente. Si bien la CIAA indica que "contaban con años de servicio que les proporcionaban la experiencia necesaria para sus posiciones laborales", también señala detalles relevantes sobre la condición en la que realizaban sus funciones.

"El día del accidente, el Equipo N° 1 de Guardia en la Torre, que según la programación estaba conformado por seis (06) Controladores, inició la Guardia de 12 horas a partir de las 07:00 hrs. del 18-11-22; sin embargo, cuatro (04) Controladores estuvieron ausentes (67%) por diversos motivos, debiendo ser reemplazados por personal en sobretiempo: tres (03) Controladores procedentes de otro Equipo y uno (01) procedente del apoyo a la Coordinación General de Torre CORPAC", revela el documento.

"El Equipo N°1 realizó la Guardia con seis (06) Controladores, no pudiendo cumplir en varios casos, con el receso (descanso) mínimo establecido en las [Regulaciones Aeronáuticas del Perú] (30 minutos mínimo entre turnos)", agrega.

En ese sentido, precisa que "algunos controladores presentaron somnolencia (aparente fatiga), empleaban celulares personales y mantenían posturas corporales no adecuadas".

"Condiciones que podrían haber afectado el nivel de alerta requerido en su posición operacional y el cumplimiento adecuado de sus funciones y responsabilidades estipuladas en el Manual de instrucciones Operacionales de Torre CORPAC del aeropuerto Jorge Chávez", anota.

La CIAA precisa que en los videos obtenidos "se evidencia que algunos Controladores del Equipo N°1 de Guardia en la Torre, salientes (de 13:00 a 15:00 hrs.) y entrantes (de 15:00 a 17:00 hrs.), no procedieron con realizar el relevo de puesto en forma apropiada, con la información de las novedades y pendientes como era la programación de la ejecución del 2do ETR; incumpliéndose con las funciones y responsabilidades del Manual de instrucciones Operacionales de Torre CORPAC".

"El turno entrante de las 15:00 hrs. tomó conocimiento del 2do ETR, dos (02) minutos antes de iniciarse el ejercicio, a través del Controlador Supervisor de Turno, cuando fue consultado por el Controlador de Superficie, sobre un ejercicio que desconocía", añade el informe final.

Además, la comisión de investigación indicó que CORPAC "no ha presentado documentación que acredite tener procedimientos completos de Gestión de la Fatiga como el establecido en el párrafo 2.28 Gestión de la Fatiga de (las Regulaciones Aeronáuticas del Perú) relacionado directamente al tiempo mínimo de descanso efectivo entre turnos de trabajo".

INFORME FINAL ACCIDENTE DE AVIACIÓN N° 008-2022 by luis felipe rodriguez jimenez on Scribd

Respuesta de Lima Airport Partners

Tras la publicación del informe final de la CIAA, Lima Airport Partners (LAP) emitió un comunicado en el que señaló que toma "con seriedad" los resultados y que reafirma su compromiso en "implementar, en el menor tiempo posible, las recomendaciones" que les permitan "continuar trabajando en pro de la seguridad operacional y con un trabajo colaborativo entre todas las entidades involucradas". 

🚨#LAPInforma🚨
Sobre el Informe Final N.° 008-2022 de la Comisión de Investigación de Accidentes de Aviación (CIAA), del @MTC_GobPeru, respecto de los hechos ocurridos el pasado 18 de noviembre del 2022, informamos a la opinión pública lo siguiente: pic.twitter.com/TfqzKjYFUn

— Lima Airport Partners (@LAPJorgeChavez) September 30, 2023